опубликовано 01/07/2011 09:34 в рубрике Беременность и болезни эндокринных желез

Диффузный токсический зоб — самая распространенная причина тиреотоксикоза у беременных. Типичные проявления — зоб, экзофтальм и претибиальная микседема (локальные слизистые отеки передней поверхности голеней).

 

а.Этиология неизвестна. Обнаружено, что у 15%больных диффузным токсическим зобом кто-либо из родственников болен таким же заболеванием. Это свидетельствует о наследственной предрасположенности к нему. Более чем у 50%родственников больных обнаруживают антитиреоидные антитела. Женщины болеют примерно в 5 раз чаще. У больных диффузным токсическим зобом повышена частота HLA-B8 и -DR3.Более чем у 90% больных в сыворотке определяются тиреостимулирующие антитела.

 

б.Клиническая картина. Легкий и умеренный тиреотоксикоз у беременных диагностировать нелегко, так как тахикардия, повышение систолического АД и пульсового давления встречаются у них и в норме. На тиреотоксикоз указывает потеря веса на фоне хорошего аппетита и постоянная тахикардия. О заболевании также свидетельствуют экзофтальм и претибиальная микседема. Щитовидная железа обычно диффузно увеличена, над ней выслушивается сосудистый шум. Другие симптомы — тремор, общая слабость ионихолиз.

 

в.Лабораторные исследования. Общее содержание T4 в сыворотке, индекс связывания тиреоидных гормонов и индекс свободного T4 повышены. Уровень свободного T4 в сыворотке также повышен(этот показатель более точен, чем общее содержание T4). Кроме этого повышается и уровень T3. Если на фоне нормального уровня T4 имеются клинические проявления тиреотоксикоза, определяют содержание T3,чтобы исключить T3-токсикоз.

 

Уровень ТТГ у больных значительно понижен, его удается определить только с помощью самых чувствительных методов. Проводят стимуляционную пробу с тиролиберином.В крови обнаруживают тиреостимулирующие антитела.

 

г.Осложнения у матери и плода

 

1) При нелеченном тиреотоксикозе прогноз для беременности неблагоприятен — высок риск самопроизвольного аборта, преждевременных родов и врожденного тиреотоксикоза.

 

2) Врожденный тиреотоксикоз обусловлен повышением секреции гормонов щитовидной железой плода (в следствие переноса через плаценту тиреостимулирующих антител). Заболевание может проявиться как после рождения, так и внутриутробно. Риск заболевания зависит от уровня тиреостимулирующих антител у матери, а не от наличия у нее тиреотоксикоза. Таким образом, больной ребенок может родиться даже у женщины с нормальной функцией щитовидной железы, у которой в прошлом был диффузный токсический зоб. Для оценки риска врожденного тиреотоксикоза в сыворотке матери измеряют уровень тиреостимулирующих антител.

 

3) При приеме матерью антитиреоидных препаратов они проникают через плаценту и полностью блокируют функцию щитовидной железы плода. Вследствие этого у плода развивается гипотиреоз и зоб. Заместительная терапия тиреоидными гормонами не предупреждает этого осложнения, поскольку они не проникают через плаценту. Значительное  увеличение щитовидной железы приводит к разгибанию головки плода. Формируется лобное предлежание, при котором самопроизвольные роды в большинстве случаев невозможны. Показано кесарево сечение.

 

4) Поскольку T1/2тиреостимулирующих антител у новорожденных составляет примерно 2 нед, врожденный тиреотоксикоз проходит примерно через 1—3 мес.

 

5) Пропилтиоурацил и тиамазол проникают в грудное молоко. Пропилтиоурацил проникает примерно в 10 раз меньше по сравнению с тиамазолом и при назначении в малых дозах не влияет на функцию щитовидной железы грудного ребенка.

 

6) Отдаленные последствия легкого внутриутробного гипотиреоза изучены недостаточно. Большинство исследований показали, что IQ детей, внутриутробно подвергшихся действию антитиреоидных препаратов, не отличается от такового у их братьев или сестер, не подвергшихся их действию, а также ровесников, родившихся от здоровых матерей.

 

7) Сразу после рождения у ребенка осматривают щитовидную железу и исследуют ее функцию.

 

8) Повышением уровня свободного T4 и незначительным повышением уровня ТТГ в сыворотке может сопровождаться неукротимая рвота беременных. После прекращения заболевания эти показатели возвращаются к норме.

 

д.Лечение. При диффузном токсическом зобе у беременных возможны два метода лечения: назначение антитиреоидных препаратов (пропилтиоурацила или тиамазола) и хирургическое вмешательство. Радиоактивный йод во время беременности противопоказан, так как легко проникает через плаценту.

 

е.Антитиреоидные средства. Цель лечения —добиться эутиреоидного состояния у беременной и предупредить тиреотоксикоз у плода. Пропилтиоурацил проникает через плаценту примерно в 4 раза меньше, чем тиамазол.

 

Пропилтиоурац или тиамазол препятствуют включению йодида в йодтирозины иобразование йодтиронинов (T3 и T4) измоно- и дийодтирозинов.  Пропилтиоурацил подавляет превращение T4 в T3 как в щитовидной железе, так и в периферических тканях. Беременным лучше назначать пропилтиоурацил, поскольку он менее активен, чем тиамазол, и в меньшей степени проникает через плаценту.Прием тиамазола беременной, в отличие от приема пропилтиоурацила, может вызвать уребенка очаговую аплазию кожи (чаще поражается кожа волосистой части головы). Пропранолол для лечения тиреотоксикоза беременным не назначают, поскольку этот препарат вызывает внутриутробную задержку развития, брадикардию и гипогликемию у новорожденного.

 

1) Исследуют функцию щитовидной железы: определяют уровень T4, индекс связывания тиреоидных гормонов, а если возможно — уровень свободного T4, уровень T3, уровеньТТГ и тиреостимулирующих антител.

 

2) Начальная доза пропилтиоурацила составляет 100—150 мг внутрь каждые 8 ч. Притяжелом тиреотоксикозе начальную дозу повышают.

 

3) Дозу препарата постепенно снижают. Во время лечения тщательно наблюдают за состоянием беременной и каждые 2 нед определяют уровень свободного T4.Когда уровень гормона стабилизируется на верхней границе нормы (для беременных), дозу пропилтиоурацила постепенно снижают до поддерживающей —50—150 мг/сут.

 

4) При появлении у плода признаков тиреотоксикоза (тахикардия и повышение двигательной активности)дозу пропилтиоурацила увеличивают. Если у матери при этом развивается гипотиреоз, начинают заместительную терапию тиреоидными гормонами.

 

5) Достичь эутиреоидного состояния обычно удается в течение 2—4 мес.

 

6) Если при снижении дозы пропилтиоурацила возникает рецидив тиреотоксикоза, дозу вновьповышают.

 

7) После родов диффузный токсический зоб нередко рецидивирует и дозы антитиреоидных препаратов приходится повышать.

 

ж.Побочное действие включает сыпь, крапивницу, артралгию, реже — артрит. В 10—12%случаев наблюдается преходящая лейкопения(количество лейкоцитов ниже 4000 мкл–1). В связи с тем что диффузный токсический зоб сам по себе может вызывать легкую лейкопению, перед началом лечения обязательно определяют количество лейкоцитов в крови.

 

Наиболее тяжелое осложнение антитиреоидной терапии — агранулоцитоз. Заболевание может развиться на фоне лечения как тиамазолом, так и пропилтиоурацилом. Оно проявляется лихорадкой, инфекцией (например, фарингитом) и снижением количества гранулоцитовниже 250 мкл–1. Поскольку агранулоцитоз развивается внезапно, его начало можно пропустить, несмотря на повторные исследования крови. Беременную предупреждают, что при появлении лихорадки, боли в горле и других симптомов инфекции она должна немедленно обратиться к врачу. При агранулоцитозе антитиреоидные средства немедленно отменяют.

 

з.Хирургическое лечение. При непереносимости антитиреоидных препаратов и значительном увеличении щитовидной железы,сопровождающемся сдавлением трахеи, показана субтотальная резекция щитовидной железы. Для уменьшения васкуляризации железы и облегченияхирургического вмешательства перед операцией назначают антитиреоидные средства и насыщенный раствор йодида калия.

Источник: К. Нисвандер, А.Эванс "Акушерство", перевод с англ. Н.А.Тимонина, Москва, "Практика", 1999

Комментарии 2

Для того чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

AlisaYarmak
02/11/2014 07:46 #

AlisaYarmak Украина, Харьков

Здравствуйте Евгений Олегович!
Очень важно ваше мнение!!!
меня зовут Алиса,мне 27,5 лет.
рожаю я сама,в 3м роддоме г.Харькова (папа нас бросил перед свадьбой и когда уже знал о ребенке,сбежал)
Еще в начале беременности,я узнала о малыше на 6й неделе,встал вопрос о ее прерывании... но я категорически этого не хотела.Вопрос поднят был из-за моего диагноза ДИФУЗНО ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ 2 СТ.
мнения врачей были разные и категорически убивать ребеночка и не волнуйтесь все будет хорошо.Я по нескольким критерия выбрала себе доктора в институте эндокринологии на рымарской. Сдала анализа в СИНЭВО результаты были следующие

18 июня 2014г.

Тиреотропный гормон (тиреотропин, ТТГ) < 0.005 мкМЕ/мл при норме Взрослые: 0.27 - 4.2
Тироксин свободный (FT4) 6.92 нг/дл при норме Взрослые: 0.93 - 1.7
Трийодтиронин свободный (FT3) 29.29 пг/мл при норме Взрослые: 2.0 - 4.4

результаты ужасные я и сама это понимала, мне выписали пить ТИРОЗОЛ начали с дозировки 30мг. в сутки и все меньше,меньше,
на данный момент точнее

16 Сентября 2014 результаты уже вот такие ))))

Тиреотропный гормон (тиреотропин, ТТГ) < 0.005 мкМЕ/мл при норме Взрослые: 0.27 - 4.2
Тироксин свободный (T4 свободный) 1.37 нг/дл при норме Взрослые: 0.93 - 1.7
Трийодтиронин свободный (T3 свободный) 4.94 пг/мл при норме Взрослые: 2.0 - 4.4

Лечение я начала в начале 2го триместра. вот уже в конце ноября рожать.
ВОПРОС: Не которые не мои врачи пугают меня что это очень страшная ужасная болячка и ни в коем случае
не прекращать прием тирозола( сейчас у меня дозировка 10мг.) чувствую себя прекрасно!!!
А моя врач говорила,что если я хочу кормить грудью (при приеме тирозола это невозможно)
то мне надо за 1-2 недели полностью прекратить его прием,что он успел выйти из организма.
При этом, я понимаю,что показатели гормонов могу вернуться почти к тем же результатам какие были,
а может и все нормализоваться.Я ХОЧУ КОРМИТЬ ГРУДЬЮ!
НО !!!!!!!!!!
Можно ли мне будет кормить моего сыночка или не прекращать прием тирозола и кормить малыша
с рождения смесью ???? Что вы посоветуете ???!!!!!!

ну и второстепенный вопрос, с самого начала беременности (Я лежала в 3м роддоме на сохранении) нашли
ЗОЛОТИСТЫЙ СТАФИЛОКОКК в носу и горле.
(у меня хронический тонзиллит,резали абсцессы не однократно,но последний год меня он вообще не беспокоил)
В роддоме назначили хлорофиллипт с нос капать масляный, горло поласкать спиртовым,еле заставила себя все это сделать
иииии через уже два часа у меня была температура 38 с лишним, в общем реакция была именно на него...
теперь уже в конце беременности меня опять заставляют лечить этот стафилококк, но меня НИЧЕГО не беспокоит,не нос,
ни горло.... но это же может навредить как-то моему сыночку ??? Что делать лечить или не лечить ???

Спасибо огромное за ответ,если нашли время!!!! МНЕ ОЧЕНЬ ВАЖНО УСЛЫШАТЬ ВАШЕ МНЕНИЕ !!!
С уважением Алиса Ярмак
Лена
24/07/2012 12:35 #

Лена Украина, Одесса

Добрый день!я очень хочу стать матерью, но у меня тиреотоксикоз (по-моему). Антитела более 300, ТТГ 0,01, Т3 и Т4 выше нормы!лечилась, лечилась...произошёл рецидив!так как я начиталась про беременность и мою болезнь в интернете - боюсь беременеть, боюсь за жизнь своего ребенка!одна врач (у которой долго лечусь) посылает на операцию, а другая говорит что пока не стоит!но ждать после выздоровления еще год, а выздоровление неизвестно когда будет!подскажите пожалуйста что делать!посоветуйте!!!я в растерянности!