1. Этиология. Бронхиальная астма — хроническое рецидивирующее обструктивное заболевание легких, характеризующееся повышенной чувствительностью бронхов к различным раздражителям, воспалением слизистой дыхательных путей, что приводит к повторяющимся приступам удушья и одышки. Развитию бронхиальной астмы способствуют различные факторы.

2. Обследование

а. Анамнез. Бронхиальную астму можно заподозрить у детей с рецидивирующими приступами кашля, одышки, удушья, частыми бронхитами, при непереносимости физической нагрузки. Необходимо тщательно выявить факторы, провоцирующие приступы. На предрасположенность к атопической реакции указывают перенесенные аллергический ринит, конъюнктивит, а также аллергические заболевания у родственников. У детей, поступивших с приступом удушья, в истории болезни следует отметить продолжительность приступа, вероятный провоцирующий фактор, проводившуюся ранее медикаментозную терапию и тяжесть предыдущих приступов.

б. Физикальное исследование. Симптоматика зависит от тяжести заболевания и наличия приступа.

1) Вне приступа результаты исследования могут быть в пределах нормы. В более тяжелых случаях свистящее дыхание и сухие хрипы слышны даже при хорошем самочувствии больного.

2) На предрасположенность к атопии указывают аллергический риноконъюнктивит и экзема.

3) Пальцы в виде барабанных палочек, увеличение переднезаднего размера грудной клетки, рецидивирующие синуситы, отсутствие улучшения требуют дополнительного обследования для исключения муковисцидоза и иммунодефицита.

4) При обследовании ребенка с приступом удушья наряду с аускультацией легких необходимо оценить ЧСС, АД, частоту дыхания и температуру тела; определить максимальную скорость выдоха; отметить наличие парадоксального пульса, состояние сознания (сонливость или возбуждение могут указывать на гипоксию), выраженность одышки (западение податливых участков грудной клетки, использование вспомогательных мышц при дыхании).

в. Лабораторные и инструментальные исследования

1) Пульс-оксиметрия удобна для измерения и мониторинга saO2.

2) Определение газов артериальной крови позволяет вовремя выявить ранние симптомы дыхательной недостаточности. Дыхательную недостаточность следует заподозрить, если при тахипноэ paCO2 не снижается и сохраняется на уровне 40 мм рт. ст.

3) Общий анализ крови. Нередко отмечается эозинофилия; нейтрофилез может быть вызван бактериальной инфекцией или введением адреналина.

4) Рентгенологическое исследование

а) Рентгенография грудной клетки позволяет дифференцировать бронхоспазм от других причин приступа удушья (например, аспирации инородного тела или сердечной недостаточности), а также диагностировать пневмомедиастинум и пневмоторакс у тяжелых больных.

б) По индивидуальным показаниям применяют рентгенологическое исследование с барием, рентгенографию и КТ придаточных пазух носа.

5) Аллергические тесты

а) Кожные пробы помогают выявить аллерген. При сопутствующем тяжелом поражении кожи их можно заменить РАСТ, хотя этот тест менее чувствителен.

б) Повышенный уровень общего IgE в крови указывает на аллергическое заболевание. Этот показатель полезен также в диагностике аллергического бронхолегочного аспергиллеза.

6) Туберкулиновая проба показана при длительном упорном кашле и перед назначением кортикостероидов.

7) Потовый тест для исключения муковисцидоза проводят детям, страдающим тяжелыми хроническими формами удушья, особенно если у них имеется задержка физического развития.

8) Исследование функции внешнего дыхания (спирометрия с определением максимальной скорости выдоха) показано больным старше 6 лет в следующих ситуациях.

а) При выраженном обострении бронхиальной астмы для решения вопроса о госпитализации или назначении кортикостероидов внутрь.

б) Для подтверждения обратимости обструкции дыхательных путей.

в) Для динамического наблюдения за больными, получающими поддерживающую терапию бронходилататорами, а также для подбора доз этих препаратов.

3. Лечение. Цель — снять острый бронхоспазм, а при хроническом течении бронхиальной астмы — уменьшить выраженность симптомов и потребность в госпитализации, обеспечить посещение школы, переносимость обычной физической нагрузки. Лечение должно быть индивидуальным: больного информируют, каких провоцирующих факторов следует избегать; дозы препаратов зависят от симптоматики. Профилактическая терапия направлена на предупреждение приступов.

а. Общие мероприятия

1) Избегать воздействия раздражителей дыхательных путей — дыма (сигаретный, древесный, угольный), красящих веществ, аэрозолей (лак для волос, дезодоранты), других веществ, загрязняющих воздух.

2) Больным с аллергией следует ограничить контакт с природными аллергенами.

а) Борьба с пылью и микроклещами

i) Поместить матрас и подушки в воздухонепроницаемые пластиковые чехлы.

ii) Еженедельно стирать белье в горячей (55°C) воде.

iii) Удалить вещи, в которых может скапливаться пыль — мягкие игрушки, ковры, мягкую мебель, драпировки.

iv) Уничтожить микроклещей и инактивировать их аллергены путем обработки ковровых покрытий и мягкой мебели раствором танина либо суспензией бензилбензоата.

v) Не реже раза в неделю стирать в комнате пыль влажной тряпкой.

б) Удалить домашних животных из спальни, а еще лучше — из дома.

в) Пользоваться кондиционером, чтобы уменьшить содержание пыльцы в комнатах больного.

б. Медикаментозное лечение. При бронхиальной астме применяют селективные бета2-адреностимуляторы, теофиллин, кромолин и кортикостероиды. Ниже рассмотрено использование этих препаратов во время приступов, в межприступном периоде и при постоянном лечении.

1) Бета2-адреностимуляторы широко применяю при бронхиальной астме. Они быстро действуют, редко вызывают побочное действие (тремор, возбуждение, тахикардия). Препараты характеризуются длительным действием и пригодны для приема внутрь и ингаляций. Последний способ особенно эффективен при бронхиальной астме физического усилия. Детям старше 4—5 лет рекомендуются дозированные аэрозоли, особенно удобные при использовании буферных насадок. До этого возраста сальбутамол вводят с помощью распылителя ингаляционных растворов. Вне стационара к ингаляциям этих препаратов не следует прибегать чаще 6 раз в сутки. Сочетание приема внутрь и ингаляций бета2-адреностимуляторов повышает эффективность этих средств, но увеличивает риск побочного действия.

2) Теофиллин — эффективный бронходилататор, обладающий, однако, узким терапевтическим диапазоном. Во время приступа обычно вводят аминофиллин в/в. Для амбулаторного лечения предпочтительны препараты длительного действия, позволяющие отказаться от частого приема и ослабить резкие перепады концентрации препарата в сыворотке.

а) Терапевтический уровень теофиллина в сыворотке — 5—15 мкг/мл, хотя заметную бронходилатацию вызывают и меньшие концентрации препарата. Важно контролировать уровень теофиллина в сыворотке, поскольку выведение препарата может существенно меняться. Уровень теофиллина определяют через 1 ч после в/в введения и спустя 2—6 ч после приема внутрь препарата длительного действия.

б) Побочные эффекты теофиллина зависит от дозы. К ним относятся нарушение сна, невозможность сосредоточиться, возбуждение, боль в животе, тошнота, рвота, головная боль, тремор, тахикардия, желудочно-кишечные кровотечения, аритмии и эпилептические припадки. У некоторых больных побочное действие проявляется даже если дозы ниже терапевтических, особенно в начале лечения.

3) Кромолин применяют для профилактики приступов, поскольку он стабилизирует тучные клетки. Препарат подавляет как немедленную, так и позднюю фазу аллергической реакции. Его выпускают в следующих формах: раствор для ингаляций, дозированный аэрозоль и порошок для ингаляций. Ингаляционный раствор, в отличие от порошка для ингаляций, обычно не раздражает дыхательные пути, что позволяет использовать его для лечения приступа бронхиальной астмы. Кромолин — достаточно безопасное средство, практически не имеющее побочных эффектов. Он наиболее эффективен при атопической бронхиальной астме и бронхиальной астме физического усилия.

4) Кортикостероиды обладают противовоспалительным действием и снижают реактивность слизистой бронхов.

а) Непродолжительное применение кортикостероидов внутрь или в/в показано при тяжелом обострении бронхиальной астмы. Назначают дозу, эквивалентную 1—2 мг/кг/сут преднизона, в 2—4 приема в течение 3 сут, после чего в течение 3—4 сут препарат отменяют.

б) Если предстоит более длительное лечение кортикостероидами, существенно ограничить побочные эффекты позволяет прием препаратов через день. Можно прибегнуть к ингаляционным формам кортикостероидов (беклометазон, триамцинолон, флунизолид или флутиказон). Для поддерживающей терапии достаточно 2—4 вдохов 2—4 раза в сутки. Перечисленные средства целесообразны только при длительном применении, поскольку начальный эффект достигается сравнительно медленно. Побочное действие минимально; основное осложнение — кандидоз полости рта. Для профилактики последнего рекомендуют использовать буферные насадки и полоскать рот после ингаляции. Иногда беклометазон провоцирует бронхоспазм, и тогда его следует заменить другим ингаляционным кортикостероидом.

в. Лечение приступов

1) Увлажненный кислород.

2) Адреностимуляторы.

а) Назначают ингаляции сальбутамола — по 0,1—0,15 мг/кг (максимум — 5 мг) в 2 мл физиологического раствора с помощью распылителя каждые 20 мин на протяжении часа.

б) Если максимальная скорость выдоха не нормализуется или появляются признаки нарушения сознания, вводят адреналин, 0,01 мл/кг раствора 1:1000 п/к каждые 20 мин. Общая доза не должна превышать 0,3 мл.

3) При существенном улучшении (максимальная скорость выдоха больше 60% нормы) больного можно выписать, рекомендуя прием бронходилататоров под тщательным наблюдением. Тем, кто постоянно принимает бронходилататоры, требуется дополнительная медикаментозная терапия, чтобы предотвратить рецидив. Ее прекращают через 5—7 сут после исчезновения симптомов.

г. Лечение в межприступном периоде. Если приступы короткие и возникают редко, достаточно использования бета-адреностимуляторов во время приступа.

1) В большинстве случаев обострение провоцируют вирусные инфекции дыхательных путей. При угрозе приступа целесообразен профилактический прием внутрь или ингаляции бета-адреностимуляторов, которые продолжают в течение нескольких суток после исчезновения симптомов инфекции.

2) Приступы бронхиальной астмы физического усилия можно предотвратить ингаляцией сальбутамола или кромолина за 10—20 мин до нагрузки.

д. Постоянное лечение. Больные с умеренной и тяжелой бронхиальной астмой нуждаются в непрерывном лечении. При умеренном течении с продолжительными приступами чаще 1—2 раз в неделю постоянно применяют кромолин с помощью распылителя либо ингалятора. Бета-адреностимуляторы принимают ежедневно либо во время приступов. При тяжелом течении сочетают бета-адреностимуляторы, теофиллин и кромолин. Если состояние больного не улучшается, дополнительно назначают кортикостероиды в ингаляциях либо преднизон внутрь. Неэффективность лечения может быть следствием ошибочной диагностики и сопутствующих заболеваний (например, синусита), утяжеляющих течение бронхиальной астмы.

Дж. Греф (ред.) "Педиатрия", Москва, «Практика», 1997

опубликовано 19/10/2010 15:33
обновлено 19/05/2013
Аллергические заболевания

Комментарии

Для того чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Скачивайте наши приложения

Приложение Кроха