А. Этиология. Иммунная система условно подразделяется на следующие звенья.

1. Гуморальный иммунитет (B-лимфоциты).

2. Клеточный иммунитет (T-лимфоциты).

3. Фагоцитарная система.

4. Комплемент.

Нарушения могут возникать в одном или нескольких звеньях, обусловливая предрасположенность к рецидивирующим инфекциям.

Б. Обследование

1. Иммунодефицит подозревают при частых инфекциях с тяжелым, затяжным течением или необычными осложнениями. Возбудителями инфекций бывают редкие или условно-патогенные микроорганизмы.

а. Дети с нормальным иммунитетом болеют инфекциями верхних дыхательных путей до шести раз в год, но при иммунодефиците инфекции протекают дольше и полного выздоровления между ними часто не происходит.

б. Проявлениями иммунодефицита служат хронические формы кандидоза, гнойного отита, снижение слуха, постоянный кашель, понос, рецидивирующий конъюнктивит, бронхоэктазы.

2. Нарушения гуморального иммунитета предрасполагают к рецидивирующим гнойным инфекциям (отит, синусит, пневмония и менингит). Возбудителями их служат пневмококки, стрептококки и Haemophilus influenzae. Их фагоцитоз возможен лишь после опсонизации антителами.

а. Компоненты комплемента (C1, C4, C2 и C3) последовательно вступают во взаимодействие с бактериями, покрытыми антителами. Опсонизированные бактерии далее захватываются и уничтожаются циркулирующими либо фиксированными фагоцитами. Отсутствие специфических антител значительно замедляет опсонизацию, захват и разрушение патогенных микроорганизмов.

б. Так как IgG проникает через плаценту, в первые 3—4 мес жизни ребенка защищают IgG матери. Поэтому в первые 4—6 мес жизни изолированный дефицит антител может быть бессимптомным. Вслед за снижением уровня материнского IgG начинается продукция собственных IgG и IgM. Приблизительно к 5-летнему возрасту уровни IgG, IgM и IgA в крови достигают значений, характерных для взрослого человека.

3. Иммунитет ко многим грибковым и вирусным инфекциям основан на клеточных реакциях, опосредованных T-лимфоцитами. Проявления недостаточности этого звена иммунитета — тяжелый хронический кандидоз у грудных детей, осложнения после вирусной инфекции или иммунизации, оппортунистические инфекции.

4. Данные анамнеза в большинстве случаев позволяют предположить первичный или вторичной характер иммунодефицита.

а. Первичные иммунодефициты

1) Недостаточность гуморального иммунитета

а) X-сцепленная агаммаглобулинемия.

б) Неклассифицируемый иммунодефицит.

в) Изолированный дефицит IgA.

г) Преходящая гипогаммаглобулинемия грудных детей.

д) Изолированный дефицит отдельных подклассов IgG.

2) Недостаточность клеточного иммунитета

а) Синдром Ди Джорджи.

б) Хронический кандидоз кожи и слизистых.

3) Комбинированная недостаточность клеточного и гуморального иммунитета

а) Тяжелый комбинированный иммунодефицит.

б) Синдром Вискотта—Олдрича.

в) Атаксия-телеангиэктазия.

г) Синдром гиперпродукции IgE.

д) Синдром Омена.

4) Нарушения фагоцитоза.

5) Дефицит компонентов комплемента.

б. Причины вторичного иммунодефицита

1) Инфекции, вызванные ВИЧ, вирусами кори, краснухи, Эпштейна—Барр, цитомегаловирусом.

2) Метаболические нарушения (истощение, уремия, сахарный диабет).

3) Патологические состояния, сопровождающиеся потерей белка (нефротический синдром, энтеропатия).

4) Применение иммунодепрессантов, аспления, злокачественные новообразования.

5) Недоношенность.

6) Прочие заболевания, например синдром Дауна или гистиоцитоз X.

5. При физикальном исследовании оценивают состояние лимфоидной ткани (небные миндалины, лимфоузлы, селезенка), выявляют признаки инфекции и такие последствия хронических инфекций, как снижение слуха, задержку физического развития, синдром нарушенного всасывания. Обращают внимание на поражение кожи (экзема, кандидоз, телеангиэктазии, петехии).

6. Лабораторные исследования подтверждают или опровергают предварительный клинический диагноз, основанный на характере инфекции, возрасте начала заболевания, данных семейного анамнеза и физикальном исследовании.

а. На начальном этапе полезен общий анализ крови. Для исключения болезней неиммунной природы проводят тесты на антитела к ВИЧ в группах риска и потовый тест.

б. При интерпретации результатов иммунологических исследований необходимо учитывать возрастные изменения функции B-лимфоцитов.

1) Общий уровень иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA, IgE). Повышенный общий уровень иммуноглобулинов указывает на гранулематоз или синдром Картагенера. Очень высокий их уровень позволяет заподозрить СПИД. Низкий уровень IgG в сочетании со снижением концентрации сывороточного альбумина бывает при значительной потере сывороточных белков, например вследствие энтеропатии.

2) Уровень специфических антител (к столбнячному или дифтерийному анатоксинам, изогемагглютининам, вирусам кори, краснухи и полиомиелита, Haemophilus influenzae типа B, пневмококкам). Нормальный титр специфических антител исключает тяжелую недостаточность гуморального иммунитета.

3) Уровни подклассов IgG. При нормальном уровне общего IgG и частых пневмониях или синуситах возможен дефицит отдельных подклассов IgG.

4) Подсчет количества B-лимфоцитов в периферической крови. Отсутствие B-лимфоцитов указывает на X-сцепленную агаммаглобулинемию.

в. Исследование функции T-лимфоцитов

1) Общий анализ крови. Лимфопения может быть признаком патологии T-лимфоцитов. Тромбоцитопения и микроформы тромбоцитов свидетельствуют о синдроме Вискотта—Олдрича.

2) Кожные пробы на аллергическую реакцию замедленного типа с использованием столбнячного, дифтерийного анатоксинов, Candida spp. Папула должна появиться через 48—72 ч. У 10—30% здоровых людей и у больных, ежедневно принимающих кортикостероиды, возможен отрицательный результат. Поэтому в случае отсутствия реакции нужно ввести дополнительную дозу столбнячного анатоксина, после чего повторить кожную пробу с ним через 7 сут. Положительные результаты кожных проб исключают тяжелую недостаточность клеточного иммунитета.

г. Анализ субпопуляций T-лимфоцитов и пролиферативной реакции T-лимфоцитов на митогены и антигены in vitro. Отсутствие T-лимфоцитов наблюдается при тяжелом комбинированном иммунодефиците. Нарушение соотношения T-хелперов (CD4) и T-супрессоров (CD8) в пользу T-супрессоров встречается при СПИДе и нарушениях иммунорегуляции.

д. Исследование комплемента предусматривает определение общего гемолитического комплемента (CH50) и уровня отдельных компонентов комплемента. При наследственном ангионевротическом отеке всегда снижен уровень C4, что позволяет использовать данный показатель для массовых обследований; для подтверждения диагноза определяют уровень ингибитора C1. При обострении наследственного ангионевротического отека падает также уровень C2.

е. Исследование фагоцитоза включает тест восстановления нитросинего тетразолия, тест кожного окна, УЗИ селезенки, стернальную пункцию, определение числа клеток с антигенным маркером CD11, выявление антинейтрофильных антител.

Дж. Греф (ред.) "Педиатрия", Москва, «Практика», 1997

опубликовано 19/10/2010 15:41
обновлено 06/06/2011
Иммунодефициты

Комментарии

Для того чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Скачивайте наши приложения