Первая консультация очень важна для создания доверительных отношений между женщиной и врачом.

А. Анамнез

1. Менструальный цикл и методы контрацепции. Знание особенностей менструального цикла помогает точнее определить предполагаемую дату родов. При этом важно учитывать, что у принимавших пероральные контрацептивы аменорея, развившаяся после их отмены, может привести к ошибочным расчетам. Обязательно уточняют, не применялись ли внутриматочные контрацептивы (если да, то отмечают дату удаления).

2. Акушерский и гинекологический анамнез включает сведения о перенесенных гинекологических заболеваниях, беременностях и родах. Отмечают общее число беременностей и их исход: срочные или преждевременные роды, самопроизвольный или искусственный аборт, состояние здоровья детей. Для каждых родов отмечают особенности течения, продолжительность, способ родоразрешения, осложнения, состояние и вес новорожденного. Повторные самопроизвольные аборты в I или во II триместре беременности могут указывать на наследственную патологию или истмико-цервикальную недостаточность.

Если в анамнезе было кесарево сечение, обсуждают с женщиной вопрос о возможности родов через естественные родовые пути.

3. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.

4. Профессиональные вредности и прием лекарственных средств в ранние сроки беременности, прием матерью женщины диэтилстильбэстрола во время беременности.

5. Побочное действие лекарственных средств, аллергологический анамнез.

6. Семейный анамнез. Выясняют, не было ли в семье наследственных болезней и случаев многоплодной беременности.

7. Социальные факторы. Расспрашивают о семейном и социально-экономическом положении женщины, психических травмах и жестоком обращении с ней в прошлом, вредных привычках. Важно помнить, что не каждая женщина легко признается в том, что она курит, употребляет алкоголь или наркотики.

8. Сопутствующие проявления, в том числе связанные с беременностью: тошнота, рвота, боль в животе, запор, головная боль, обмороки, выделения из половых путей, болезненное или учащенное мочеиспускание, отеки, варикозное расширение вен ног, геморрой.

Б. Физикальное исследование

1. Определяют рост и вес, проводят офтальмоскопию, исследование сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем. Пальпируют щитовидную и молочные железы, лимфоузлы и живот. Определяют высоту стояния дна матки, сердцебиение, положение и предлежание плода. Особое внимание уделяют тем органам, болезни которых имеются в анамнезе. Важно отличать физиологические изменения от патологических.

2. Гинекологическое исследование

а. Наружные половые органы. Обращают внимание на повреждения, полученные в предыдущих родах.

б. Влагалище. Под влиянием гормонов увеличивается секреция шеечной слизи, повышается pH, что приводит к изменению микрофлоры влагалища. Если инфекции нет, лечения не требуется

в. Шейка матки. Проводят цитологическое исследование мазка с шейки матки, окрашенного по Папаниколау, и посев на гонококки, а в группах высокого риска — и на хламидии.

1) У ранее рожавших при осмотре в зеркалах можно обнаружить эктопию слизистой канала шейки матки.

2) Шейка матки может быть размягчена, часто встречаются кисты наботовых желез. Если сглаживание шейки матки или раскрытие ее внутреннего зева происходят задолго до родов, это свидетельствуют об истмико-цервикальной недостаточности или начале преждевременных родов.

3) Морфологические изменения шейки матки (складки и гребни на слизистой) и аденоз влагалища указывают на прием матерью женщины диэтилстильбэстрола во время беременности. Эти изменения повышают риск истмико-цервикальной недостаточности и преждевременных родов.

г. Матка. Важный элемент обследования беременной при первом визите к врачу — определение срока беременности по величине матки. В норме небеременная матка пальпируется как плотное гладкое образование размерами примерно 3 ґ 4 ґ 7 см. В течение 5—6 нед от последней менструации или 4 нед с момента оплодотворения размеры и консистенция матки остаются прежними. Срок беременности определяют по увеличению матки в объеме (например, через 8 нед от начала последней менструации — в 2 раза больше нормы, через 10 нед — в 3 раза, через 12 нед — в 4 раза). В 12 нед дно матки достигает верхнего края лобкового симфиза, в 16 нед — середины расстояния между лобковым симфизом и пупком, а в 20 нед — пупка. С этого момента количество недель беременности приблизительно определяют по правилу Мак-Дональда. Для этого расстояние от верхнего края лобкового симфиза до наиболее выступающей точки дна матки (в сантиметрах) умножают на 8/7.

Важно учитывать толщину подкожной клетчатки и особенности телосложения беременной. Если срок беременности, рассчитанный на основании увеличения матки, более чем на 3 нед превышает срок беременности, рассчитанный по дню последней менструации, вероятны многоплодная беременность, пузырный занос, миома и аномалии развития матки, опухоли яичников, а также ошибка в расчетах. В этом случае показано УЗИ. Размеры матки меньше предполагаемого срока беременности свидетельствуют о внутриутробной задержке развития или ошибке в расчетах.

д. Придатки у беременной пропальпировать трудно, так как по мере увеличения матки яичники и маточные трубы поднимаются из малого таза. При подозрении на объемное образование придатков показано УЗИ.

е. Измерение таза. При первом визите беременной к врачу всегда проводят наружное измерение таза. Этот метод часто дает неточные результаты. Более достоверную информацию можно получить с помощью КТ- или рентгенопельвиметрии в последние недели беременности.

3. Гинекологические заболевания

а. Абсцесс большой железы преддверия определяется в виде округлого образования, гиперемированного и болезненного, расположенного латерально от преддверия влагалища. Лечение включает сидячие ванны и анальгетики. При флюктуации показано вскрытие и дренирование абсцесса. При неполном закрытии полости абсцесса образуется киста. В этом случае после родов проводят марсупиализацию (подшивание стенок кисты к краям кожной раны).

б. Остроконечные кондиломы — плоские или полиповидные разрастания на коже промежности, вульвы, слизистой влагалища или шейки матки. Возбудитель — вирус папилломы человека. Некоторые типы этого вируса способствуют развитию дисплазии и рака шейки матки. Беременность может способствовать росту и разрыхлению кондилом. В наиболее тяжелых случаях, чтобы избежать разрывов влагалища, показано родоразрешение путем кесарева сечения. У новорожденного заражение вирусом папилломы человека приводит к папилломатозу гортани. Путь передачи инфекции неизвестен, поэтому нет единого мнения о том, предотвращает ли кесарево сечение заражение новорожденного или нет.

Для лечения кондилом во время беременности применяют криотерапию, электрокоагуляцию и лазерную терапию. Трихлоруксусную кислоту назначают с осторожностью. Местное применение подофиллина и фторурацила, а также иммунизация противопоказаны.

в. При герпесе половых органов на гиперемированной слизистой появляются группы мелких болезненных везикул, которые в дальнейшем вскрываются. Лечение симптоматическое. Ацикловир беременным противопоказан, его назначают только в самых крайних случаях. Если начало родов совпадает с обострением заболевания, необходимо кесарево сечение.

г. Кандидозный вульвовагинит. Характерны белые творожистые выделения из влагалища, зуд. В нативном препарате обнаруживают дрожжевые клетки или нити псевдомицелия. Назначают нистатин или миконазол (крем, влагалищные свечи).

д. Трихомоноз. Возбудитель — Trichomonas vaginalis. Характерны пенистые выделения из влагалища с неприятным запахом, зуд и жжение. Диагноз устанавливают при обнаружении трихомонад в нативном препарате. В 70% случаев эффективны влагалищные свечи с клотримазолом (по 1 свече на ночь в течение 7 сут). При тяжелой форме заболевания во II и в III триместрах назначают метронидазол. В I триместре беременности этот препарат противопоказан, поскольку может оказывать тератогенное действие. Обязательно лечат полового партнера.

е. Бактериальный вагиноз. Возбудитель — Gardnerella vaginalis (старое название Haemophilus vaginalis) в сочетании с анаэробными микроорганизмами. Характерны сероватые выделения из влагалища с неприятным запахом. Слизистая обычно не гиперемирована. В нативном препарате обнаруживаются клетки влагалищного эпителия, усеянные бактериями, а при смешивании капли выделений с 10% раствором гидроксида калия появляется запах тухлой рыбы. Поскольку в I триместре беременности метронидазол противопоказан, назначают ампициллин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 сут. Во II и в III триместрах назначают метронидазол, 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5—7 сут. Лечение половых партнеров не повышает эффективность указанных мероприятий, не влияет на риск повторного заражения.

Некоторые исследования показали, что бактериальный вагиноз повышает риск преждевременных родов.

ж. Гонорея. Возбудитель — Neisseria gonorrhoeae. Характерны слизисто-гнойные выделения из влагалища или канала шейки матки, которые могут сопровождаться жжением и болезненным мочеиспусканием. Заболевание нередко протекает бессимптомно. При микроскопии выделений обнаруживают грамотрицательные диплококки, расположенные внутриклеточно. Для подтверждения диагноза необходим посев. Проводят обычный курс антимикробной терапии с учетом того, что тетрациклины беременным противопоказаны. Поскольку гонорея часто сочетается с хламидийной инфекцией, рекомендуется использовать лекарственные средства, эффективные в отношении обоих возбудителей. Обязательно лечат полового партнера. После лечения посев повторяют.

з. Хламидийная инфекция. Возбудитель — Chlamydia trachomatis — облигатный внутриклеточный паразит. Инфекция может протекать бессимптомно, иногда наблюдается цервицит со слизисто-гнойными выделениями из половых путей и боль внизу живота. Диагноз ставят по результатам посева или экспресс-анализов. Назначают эритромицин, 250—500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10—14 сут. Также эффективен тетрациклин, но он противопоказан во время беременности. Обязательно лечат полового партнера. После лечения посев повторяют. Заражение новорожденного во время родов может привести к развитию конъюнктивита с включениями и пневмонии.

В. Лабораторные и инструментальные исследования

1. Обследование при первом обращении включает общий анализ крови, определение группы крови, Rh-фактора и антител к нему, общий анализ и посев мочи, серологические пробы на сифилис и краснуху, цитологическое исследование мазка с шейки матки, окрашенного по Папаниколау, посев отделяемого из канала шейки матки на гонококки (а в группах высокого риска — и на хламидии), туберкулиновые пробы, определение HBsAg в сыворотке. Проводят исследование крови на антитела к ВИЧ.

Лихорадящим в родах, при преждевременном начале родовой деятельности и преждевременном излитии околоплодных вод необходимо произвести посев отделяемого из канала шейки матки и влагалища.

2. Специальные исследования

а. Электрофорез гемоглобина показан неграм для выявления серповидноклеточных гемоглобинопатий, выходцам из Средиземноморья — для выявления бета-талассемии, а выходцам из Азии — для выявления альфа-талассемии.

б. Исследование на носительство болезни Тея—Сакса показано евреям.

в. Посев на вирус простого герпеса помогает подтвердить диагноз в острой стадии заболевания. Назначать это исследование всем беременным нецелесообразно, поскольку оно не дает возможности оценить риск заражения плода.

г. Назначают токсикологическое исследование мочи или крови.

д. При неосложненной беременности, в отсутствие показаний к УЗИ, этот метод не входит в число обязательных. Одна из причин — высокая стоимость исследования.

3. Другие исследования

а. Для выявления пороков развития нервной системы на 15—20-й неделе беременности (лучше на 16—18-й неделе) определяют уровень альфа-фетопротеина в сыворотке. При повышенном его содержании показано УЗИ и исследование околоплодных вод. Существуют и другие причины повышения уровня альфа-фетопротеина в сыворотке.

б. На сроке 24—28 нед беременности для диагностики диабета беременных проводят часовой пероральный тест на толерантность к глюкозе с 50 г глюкозы. В группе риска (крупный плод или диабет беременных в анамнезе) исследование проводят раньше. Если уровень глюкозы плазмы выше 140 мг% (7,8 ммоль/л), показан трехчасовой пероральный тест на толерантность к глюкозе со 100 г глюкозы.

в. Для выявления железодефицитной анемии на 26—30-й неделе беременности повторно определяют уровень гемоглобина и гематокрит.

г. На 36-й неделе беременности в группах высокого риска повторяют серологические пробы на сифилис.

д. На сроке 28—30 нед беременности у женщин с Rh-отрицательной кровью определяют титр антирезусных антител и назначают анти-Rh0(D)-иммуноглобулин.

е. В III триместре беременности в группах высокого риска повторяют посев на гонококки и хламидии.

Источник: К. Нисвандер, А.Эванс "Акушерство", перевод с англ. Н.А.Тимонина, Москва, "Практика", 1999