А. Массовое обследование новорожденных

1. В США, Канаде и большинстве развитых стран новорожденным в первые несколько суток жизни проводят обследования на наследственные нарушения обмена веществ: врожденный гипотиреоз, фенилкетонурию, галактоземию, дефицит галактокиназы, болезнь кленового сиропа, гомоцистинурию и дефицит биотинидазы. Для исследования используют кровь, собранную на фильтровальную бумагу.

2. Массовое обследование новорожденных позволяет рано, на бессимптомной стадии, начать лечение, предупредить необратимое поражение нервной системы и другие тяжелые последствия. Как правило, лечение состоит в исключении из рациона определенных продуктов. Ранее начало терапии важно не только при фенилкетонурии и врожденном гипотиреозе. Например, при галактоземии и болезни кленового сиропа на 1—2-й неделе жизни может наступить смерть: в первом случае — от сепсиса, вызванного грамотрицательными бактериями, во втором случае — от острого метаболического ацидоза.

3. Новорожденных с положительными результатами обследования срочно направляют в специализированный центр для подтверждения диагноза и лечения. Отборочные пробы обладают высокой чувствительностью и специфичностью. Если ребенок болен, проба, сделанная в первые 24 ч жизни, скорее всего, будет положительной. Тем не менее в качестве меры предосторожности рекомендуется повторить исследование в течение первых 10 сут жизни или при первом обращении к педиатру.

4. При переводе новорожденного из одного стационара в другой обследование нужно повторить, так как медицинская карта может затеряться.

5. Если результат отборочных проб отрицательный, но клиническая картина заставляет заподозрить одно из заболеваний, выявляемых при массовом обследовании, показано повторное обследование.

Б. Анализы крови

1. Определение уровней аминокислот в сыворотке или плазме методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (наряду с анализами мочи) помогает исключить нарушения обмена аминокислот и органических кислот, нарушения цикла мочевины и митохондриальные болезни.

2. Карнитин определяют при подозрении на нарушение окисления жирных кислот и дефицит карнитина. Кроме того, по уровню карнитина можно косвенно диагностировать нарушения метаболизма органических кислот. Дело в том, что в норме карнитин существует в свободной форме и в виде эфира; если возрастает содержание связывающих его органических кислот или промежуточных продуктов метаболизма жирных кислот, уменьшается фракция свободного и увеличивается фракция этерифицированного карнитина. Снижение уровня свободного карнитина обычно отмечается в период острых метаболических расстройств, но может проявляться и на фоне хорошего самочувствия ребенка.

3. Определение ацилкарнитина — метод диагностики нарушений окисления жирных кислот и нарушений метаболизма органических кислот. Для исследования используют пробу крови на фильтровальной бумаге, плазму или сыворотку. Определение производят методом масс-спектрометрии.

4. Уровни лактата и пирувата определяют при подозрении на митохондриальные болезни. Небольшое повышение уровня лактата может наблюдаться и при других болезнях обмена веществ (например, при дефиците биотинидазы). Нормальное соотношение лактата и пирувата — 10—15:1 (верхняя граница нормы — 25:1). Увеличение этого показателя, особенно при нормальной перфузии тканей, свидетельствует о нарушениях энергетического обмена (например, дефицит ферментов дыхательной цепи).

5. Исследование пероксисомного обмена включает измерение уровня жирных кислот с очень длинной цепью, фитиновой и пипеколиновой кислот, плазмалогенов эритроцитов. Эти показатели зависят от возраста (за исключением уровня жирных кислот с очень длинной цепью). Если имеются веские основания подозревать одну из пероксисомных болезней, а результаты анализов крови отрицательные, показано дополнительное исследование культуры фибробластов кожи.

В. Анализы мочи

1. Экспресс-тесты (капельные тесты и цветные реакции мочи) позволяют быстро выявить ряд веществ.

а. Тест на кетоновые тела (ацетоацетат) положителен при острых нарушениях метаболизма органических кислот, болезни кленового сиропа и митохондриальных болезнях. Отсутствие или низкий уровень кетоновых тел в ответ на гипогликемию свидетельствует о нарушении бета-окисления жирных кислот или гликогенозе I типа.

б. Тест на восстановители положителен при галактоземии, непереносимости фруктозы и других нарушениях, проявляющихся синдромом Фанкони.

в. Глюкозооксидазный тест при галактоземии отрицательный.

г. Тест с хлоридом железа (FeCl3) положителен при фенилкетонурии и болезни кленового сиропа. При фенилкетонурии моча окрашивается в темно-зеленый цвет (из-за фенилкетонов), а при болезни кленового сиропа — в цвет хаки (из-за альфа-кетокислот).

д. Цианид-нитропруссидный тест положителен при гомоцистинурии и цистинурии.

е. Тест Берри положителен при некоторых мукополисахаридозах, но нередко дает ложноотрицательный результат. С помощью этого теста выявляют повышенную экскрецию гликозаминогликанов.

ж. Динитрофенилгидразиновый тест на альфа-кетокислоты положителен при болезни кленового сиропа. Нитрозонафтоловый тест позволяет выявить метаболиты тирозина при различных формах тирозинемии.

2. Определение аминокислот методом бумажной хроматографии (качественный метод) или методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (количественный метод) необходимо при подозрении на нарушения обмена аминокислот, органических кислот, нарушения цикла мочевины, митохондриальные болезни. Одновременно определяют аминокислоты в крови.

3. Определение органических кислот методом газовой хроматографии и масс-спектрометрии проводят при подозрении на нарушения обмена аминокислот и органических кислот, окисления жирных кислот и митохондриальные болезни.

4. Определение уровня оротовой кислоты помогает в диагностике нарушений цикла мочевины.

5. Определение ацилкарнитина и ацилглицина требуется прежде всего при диагностике дефицита карнитина, нарушений окисления жирных кислот, нарушений метаболизма органических кислот. Ацилкарнитин и ацилглицин образуются при связывании промежуточных продуктов метаболизма с карнитином и глицином и обнаруживаются чаще всего в период острых метаболических расстройств.

6. Тонкослойная хроматография — чувствительный и специфичный метод, позволяющий выявить нарушения метаболизма гликозаминогликанов, олигосахаридов и сиаловой кислоты.

7. Желчные кислоты обнаруживают методом масс-спектроскопии при нарушении их обмена, в частности при пероксисомных болезнях.

Г. Исследование СМЖ

1. Содержание белка в СМЖ повышается при некоторых болезнях накопления (болезнь Краббе), митохондриальных болезнях (синдром Кирнса—Сейра) и других демиелинизирующих заболеваниях.

2. Определение аминокислот важно для диагностики гипергликемии без кетоацидоза у грудных детей (тяжелая мышечная гипотония, эпилептические припадки, задержка развития). Диагностическим признаком служит увеличенное отношение уровня глицина в СМЖ к уровню глицина в крови. При митохондриальных болезнях увеличение уровней лактата и пирувата приводит к повышению уровня аланина.

3. Определение лактата и пирувата полезно для диагностики митохондриальных болезней.

Д. При подозрении на наследственное заболевание обмена веществ важно брать пробы в остром периоде, когда наиболее вероятно обнаружение необычных промежуточных продуктов метаболизма. После нескольких часов инфузионной терапии содержание этих продуктов уменьшается настолько, что их уже невозможно определить. Чтобы правильно составить схему обследования и ускорить его, необходима консультация специалиста.

Е. Если обследование в остром периоде невозможно или результаты обследования отрицательны, применяются нагрузочные пробы и пробы с голоданием. Эти пробы проводят в стационаре (обычно в клиническом научно-исследовательском центре). Перед началом исследований необходимо проконсультироваться со специалистом.

Ж. Диагноз дефицита того или иного фермента подтверждают при исследовании эритроцитов, лейкоцитов, фибробластов или клеток печени — в зависимости от того, какой фермент нужно определить.

З. Поскольку все перечисленные лабораторные исследования проводят в специализированных лабораториях, нужно заранее получить инструкции относительно взятия, хранения и транспортировки проб.

И. Контролировать качество наиболее сложных лабораторных исследований пока невозможно, поэтому как сами результаты, так и их интерпретация могут оказаться ошибочными. Поэтому необходимо удостовериться, что в специализированной лаборатории есть опытный специалист, который контролирует результаты всех тестов и готов ответить на вопросы лечащего врача. Интерпретацию результатов дают в письменном виде.

К. При неотложных состояниях и угрозе смерти нет времени для составления плана обследования. В этом случае нужно взять пробу крови на фильтровальную бумагу, а также заморозить пробы сыворотки (минимум 3—5 мл), плазмы (минимум 3—5 мл) и мочи (минимум 10 мл) для последующего анализа. Проводят также биопсию кожи для получения исследования ферментов в культуре фибробластов. Даже если ребенок умер, точный диагноз важен для генетического консультирования. Родителям нужно объяснить необходимость посмертного обследования. Если они отказываются от аутопсии, возможно, удастся получить разрешение на частичное исследование. Образцы пораженных тканей (особенно печени, сердца, почек, головного мозга и скелетных мышц) быстро замораживают при минус 70°C как можно скорее после смерти, чтобы сохранить ферменты.

Дж. Греф (ред.) "Педиатрия", Москва, «Практика», 1997

опубликовано 17/12/2010 23:06
обновлено 06/06/2011
Наследственные болезни обмена веществ

Комментарии

Для того чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Скачивайте наши приложения