а. Этиология. Малярия занимает первое место среди распространенных инфекций по числу смертельных исходов. Заболевание передается при укусах зараженных плазмодиями комаров рода Anopheles. Для человека патогенны четыре вида Plasmodium: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae. Plasmodium falciparum (возбудитель тропической малярии) вызывает наиболее тяжелую, нередко смертельную, форму заболевания и часто обладает лекарственной устойчивостью.

б. Обследование и диагностика

1) В анамнезе почти всегда имеются сведения о пребывании в эндемических районах.

2) Важное значение имеет иммунитет к малярии. При тропической малярии смертельный исход обычно обусловлен отсутствием иммунитета.

3) Клинические проявления болезни многообразны. При острой малярии наблюдаются лихорадка, озноб, недомогание, головная боль, миалгии, артралгия. Наиболее постоянный симптом, выявляемый при физикальном исследовании, — спленомегалия. У детей, особенно если они впервые заболели малярией, преобладают желудочно-кишечные нарушения — потеря аппетита, рвота, понос. У грудных детей появляются бледность или желтуха.

4) У неиммунных больных тропической малярией тип лихорадки обычно неправильный. После стабилизации инфекции (в эндемических районах) лихорадка становится периодической: при тропической малярии приступы возникают через 36—48 ч, при малярии, вызванной Plasmodium vivax и Plasmodium ovale, — через 48 ч, при малярии, вызванной Plasmodium malariae, — через 72 ч. В интервалах между приступами состояние больного удовлетворительное.

5) У неиммунных больных крайне важно дифференцировать рецидивирующую малярию (Plasmodium vivax и Plasmodium ovale) от тропической малярии (Plasmodium falciparum). До установления вида возбудителя назначают такое же лечение, как и при тропической малярии. Нельзя забывать и о возможности смешанной инфекции. При дифференциальной диагностике малярии рекомендуется обращаться к руководствам по паразитологии.

6) Тропическая малярия может осложняться комой, делирием и судорогами (церебральная форма малярии), а также массивным гемолизом, ДВС-синдромом, почечной недостаточностью, отеком легких и шоком.

7) Диагноз основывается на обнаружении плазмодиев в периферической крови.

8) В отсутствие иммунитета к малярии выраженные клинические симптомы появляются даже при небольшом числе плазмодиев в крови, поэтому отрицательный результат однократного исследования мазка крови еще не исключает малярию. Если причина лихорадки остается неясной, показаны повторные исследования с промежутками 48—72 ч.

в. Лечение. Противомалярийные препараты выбирают с учетом вида возбудителя и эндемического очага.

1) У неиммунных больных тропической малярией лечение начинают немедленно даже при небольшом числе паразитов в крови. До наступления клинического улучшения или до исчезновения плазмодиев из крови терапию проводят в стационаре. У жителей эндемических районов тропическую малярию лечат в амбулаторных условиях, ориентируясь на клиническую картину и результаты микроскопии мазков крови, которые берут на 7-е и 28-е сутки. Другие формы малярии не требуют госпитализации.

2) Широко распространена устойчивость Plasmodium falciparum к хлорохину; исключение составляют страны Карибского бассейна, Среднего Востока, северной части Панамского канала. При подозрении на устойчивость к хлорохину назначают другие препараты.

3) В случае рецидивирующей малярии препараты должны воздействовать на внутриэритроцитарные и внеэритроцитарные формы паразитов. Устойчивость к хлорохину для Plasmodium vivax и Plasmodium ovale не характерна, однако при монотерапии этим препаратом возможны рецидивы.

4) Ликвидация осложнений тропической малярии требует помимо антипаразитарной терапии активных поддерживающих мероприятий. При тяжелой гемолитической анемии показано переливание эритроцитарной массы, при почечной недостаточности — маннитол, а иногда и диализ, при церебральной форме малярии — противосудорожные средства. Обеспечивают нормальный водно-электролитный баланс.

5) Схемы лечения. В связи с распространением лекарственной устойчивости возбудителей малярии создана круглосуточная консультативная служба по лечению и профилактике этого заболевания.

а) Рецидивирующая малярия

i) Хлорохин принимают по следующей схеме: 10 мг/кг (16,6 мг/кг хлорохина фосфата) внутрь или в/м, через 6 ч — еще 5 мг/кг, в последующие 2 сут — по 5 мг/кг/сут.

ii) Хлорохин назначают в комбинации с примахином, 0,3 мг/кг/сут (не более 15 мг/сут) в течение 14 сут. При подозрении на дефицит Г-6-ФД перед назначением примахина необходимо исключить это заболевание.

б) Тропическая малярия

i) В районах, где устойчивость к хлорохину не выявлена, этот препарат назначают как описано выше.

ii) В районах с распространенной устойчивостью к хлорохину применяют хинина сульфат в сочетании с пириметамином и сульфадиазином. Доза хинина сульфата составляет 25 мг/кг/сут (не более 2 г/сут) в 3 приема в течение 3 сут. Доза пириметамина зависит от веса: вес до 10 кг — 6,25 мг/сут, вес 10—20 кг — 12,5 мг/сут, вес 20—40 кг — 25 мг/сут, вес более 40 кг — 50 мг/сут в 2 приема. Пириметамин принимают в течение 3 сут. Доза сульфадиазина — 100—200 мг/кг/сут (не более 2 г/сут) в 4 приема в течение 5 сут. Крайне тяжелым больным, не способным принимать препараты внутрь, назначают хинина дигидрохлорид, 25 мг/кг/сут в/в. Препарат разводят в физиологическом растворе до концентрации 0,5—1 мг/мл и вводят со скоростью 0,5—1 мг/мин, следя за ЭКГ и АД. Максимальная доза — 1800 мг/сут. Половину дозы вводят в течение 1 ч, другую половину — спустя 6—8 ч, если больной все еще не может перейти на прием внутрь. Существуют схемы лечения, предусматривающие в/в введение хинидина.

iii) В районах распространения Plasmodium falciparum, устойчивых к нескольким противомалярийным средствам (восточная часть Таиланда), стандартные схемы лечения неэффективны. В этих ситуациях показана комбинация хинина (дозы см. в предыдущем абзаце) и тетрациклина, 5 мг/кг 4 раза в сутки на протяжении 7 сут.

6) Лечение быстро приводит к клиническому улучшению. Повторные исследования мазков крови подтверждают исчезновение плазмодиев из крови. Пириметамин и примахин противопоказаны при беременности.

г. Профилактика. Необходимы средства защиты от комаров, особенно вечером и ночью. Лицам, посещающим эндемические районы, назначают профилактическую терапию.

1) Районы, где устойчивость к хлорохину не выявлена

а) Хлорохин, 5 мг/кг (8,3 мг/кг хлорохина фосфата, не более 300 мг хлорохина) 1 раз в неделю. Профилактику начинают за 1 нед до путешествия и заканчивают через 4 нед после возвращения.

б) Для предотвращения рецидивирующей малярии дополнительно назначают примахин в течение последних 2 нед приема хлорохина.

2) Районы с распространенной устойчивостью к хлорохину

а) При весе не менее 15 кг используют мефлохин: от 15 до 19 кг — 1/4 таблетки, от 20 до 30 кг — 1/2 таблетки, от 31 до 45 кг — 3/4 таблетки. Таблетка содержит 250 мг препарата. Препарат принимают 1 раз в неделю.

б) Детям старше 9 лет рекомендуют доксициклин, 2 мг/кг/сут (не более 100 мг/сут).

в) Для детей весом менее 15 кг схема профилактики более сложная; необходима консультация в специализированных учреждениях.

Дж. Греф (ред.) "Педиатрия", Москва, «Практика», 1997

опубликовано 09/12/2010 22:31
обновлено 06/06/2011
Протозойные инфекции

Комментарии

Для того чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Скачивайте наши приложения