Менингит

а. Этиология. Менингит — осложнение бактериемии. У детей старше 2 лет возбудителями острого бактериального менингита чаще всего бывают Haemophilus influenzae типа B (60—65%), менингококки и пневмококки. Реже встречаются стрептококки, Staphylococcus aureus, грамотрицательные энтеробактерии. С началом вакцинации против Haemophilus influenzae типа B частота менингита, вызванного этим микроорганизмом, резко сократилась.

б. Обследование

1) У грудных детей первые проявления менингита неспецифичны — сильный плач, раздражительность, анорексия, рвота, сонливость, выбухание родничков. Менингеальные симптомы наблюдаются редко, лихорадки может не быть. Особое внимание обращают на нарушение сознания. Одним из первых симптомов менингита могут быть судороги, поэтому в сочетании с лихорадкой они служат показанием к исследованию СМЖ.

2) У детей старше 1 года менингеальные симптомы при менингите встречаются чаще. Показанием к люмбальной пункции служит симптом Брудзинского (при сгибании шеи в положении лежа на спине наблюдается непроизвольное сгибание ног в тазобедренных суставах).

3) Менингит необходимо исключить при бактериемии.

4) При подозрении на менингит проводят люмбальную пункцию. Предварительно определяют глюкозу плазмы для сравнения с уровнем глюкозы в СМЖ.

5) Относительное противопоказание к люмбальной пункции — отек диска зрительного нерва. Перед проведением пункции необходима консультация нейрохирурга. Этот симптом не характерен для острого бактериального менингита, поэтому следует исключить другие заболевания, например абсцесс головного мозга.

6) Проводят туберкулиновую пробу, посев крови, кала, мочи, суставной жидкости, содержимого абсцессов, отделяемого из среднего уха и др.; бактериоскопию мазков и посев из всех очагов инфекции. Определяют уровни АМК, электролитов и осмолярность плазмы и мочи, проводят рентгенографию грудной клетки. У грудных детей измеряют окружность головы.

в. Диагноз менингита ставят только на основании результатов люмбальной пункции.

1) При бактериальном менингите СМЖ мутная, давление ее повышено, число лейкоцитов более 100 мкл–1, преобладают нейтрофилы, уровень белка увеличен, уровень глюкозы составляет меньше половины ее уровня в плазме. При бактериоскопии мазка СМЖ, окрашенного по Граму, обнаруживают возбудителя. Все перечисленные признаки имеются не всегда, поэтому при любом из них, особенно если в СМЖ преобладают нейтрофилы, следует заподозрить менингит. Для подтверждения диагноза показан посев СМЖ.

2) Определение капсульных полисахаридных антигенов позволяет быстро выявить возбудителя при некоторых бактериальных менингитах.

г. Лечение. Сразу после взятия материала для посева назначают антибиотики в/в. Выбор антибиотика определяется результатами бактериоскопии окрашенных по Граму мазков СМЖ и возрастом ребенка. При обнаружении грамотрицательных палочек детям старше 2 мес назначают дексаметазон, поскольку он предупреждает снижение слуха при менингите, вызванном Haemophilus influenzae типа B.

1) Если у детей старше 2 мес нет оснований предполагать редкого возбудителя, выбирают любую из двух схем лечения: ампициллин (300—400 мг/кг/сут в/в, дозу разделяют и вводят каждые 6 ч) в сочетании с хлорамфениколом (100 мг/кг/сут в/в, дозу разделяют и вводят каждые 6 ч); или цефотаксим (150 мг/кг/сут в/в, дозу разделяют и вводят каждые 8 ч) либо цефтриаксон (75—100 мг/кг/сут в/в, дозу разделяют и вводят каждые 12—24 ч). Если возбудитель — Haemophilus influenzae, чувствительные in vitro к ампициллину, дополнительно назначают ампициллин. При менингите, вызванном Pseudomonas aeruginosa, препарат выбора — цефтазидим. При менингококковом или пневмококковом менингите препарат выбора — бензилпенициллин, а в качестве препарата резерва используют цефалоспорины третьего поколения. Мы предпочитаем комбинацию ампициллина с хлорамфениколом, поскольку она наиболее эффективна и безопасна.

2) Продолжительность лечения определяется индивидуально. Стандартные курсы антибиотикотерапии: менингит, вызванный Haemophilus influenzae, — 7—10 сут, менингит, вызванный менингококками, — 5—7 сут, менингит, вызванный пневмококками, — 10—14 сут.

3) Дексаметазон, 0,6 мг/кг/сут в/в (дозу разделяют и вводят каждые 6 ч), назначают в течение первых 4 сут антимикробной терапии. Препарат вводят одновременно с антибиотиком или сразу после него.

4) Необходимо вовремя выявлять артериальную гипотонию, кровотечения и синдром гиперсекреции АДГ. Последний возникает в первые 72 ч лечения, и, пока он не будет исключен, потребление жидкости ограничивают до 3/4 минимальной потребности в воде. В то же время в большинстве случаев больные менингитом поступают в стационар через 12—24 ч от начала заболевания, когда у них уже развивается дегидратация. Поэтому прежде чем ограничивать потребление жидкости, необходимо восстановить ОЦК. Поддержание нормального АД и кровоснабжения головного мозга важнее, чем профилактика синдрома гиперсекреции АДГ.

5) В период лечения следят за ЧСС, АД, частотой дыхания и температурой тела. Ежедневно проводят неврологическое обследование и диафаноскопию (при открытом родничке), измеряют окружность головы.

6) При тяжелом течении или при безуспешной терапии люмбальную пункцию повторяют каждые 24—48 ч. Показателем эффективности лечения служит исчезновение возбудителя из СМЖ через 24—48 ч после начала терапии.

7) Сохранение лихорадки чаще всего обусловлено флебитом, реакцией на лекарственные средства, больничной инфекцией, сопутствующей вирусной инфекцией или субдуральным выпотом. Последний возникает в остром периоде болезни у 50% детей и нередко бывает бессимптомным. Длительная (более 7 сут) или повторно возникшая лихорадка — показание к люмбальной пункции. При этом нужно исключить очаги инфекции в субдуральном пространстве, костях, суставах, перикарде и плевральной полости. В некоторых случаях для подтверждения субдурального выпота показана КТ.

8 ) По завершении антимикробной терапии мы не повторяем люмбальную пункцию, поскольку рецидивы бактериального менингита после отмены антибиотиков редки. При неосложненном менингите на завершающем этапе лечения можно перейти на в/м введение (цефтриаксон, 50—75 мг/кг в/м 1 раз в сут) или прием внутрь (хлорамфеникол в таких же дозах, как и для в/в введения). В последнем случае следят за уровнем препарата в крови.

9) Лицам, тесно контактировавшим дома или в дневных детских учреждениях с больным менингитом, вызванным Haemophilus influenzae типа B или Neisseria meningitidis, показано обследование и профилактическое лечение. Если возбудитель — Haemophilus influenzae типа B, риск менингита для членов семьи младше 6 лет равен 0,5%, если возбудитель — Neisseria meningitidis, риск для всех возрастов составляет 0,5%.

10) Всем детям с инфекциями, вызванными Haemophilus influenzae типа B, рекомендуется лечение рифампицином для устранения бактерионосительства в носоглотке. Препарат назначают в дозе 20 мг/кг (максимум — 600 мг) 1 раз в сутки в течение 4 сут (Red Book, American Academy of Pediatrics, 1991).

Дж. Греф (ред.) "Педиатрия", Москва, «Практика», 1997

опубликовано 18/04/2011 21:40
обновлено 09/06/2013
Инфекции ЦНС

Комментарии

Для того чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Скачивайте наши приложения