1. Этиология

а. Хронический запор с сопутствующим недержанием кала, обусловленным нарушением функции внутреннего сфинктера заднего прохода.

б. Эмоциональный стресс.

в. Болезнь Гиршспрунга.

г. Неврологические нарушения, в том числе поражение спинного мозга, вегетативные нарушения, эпилептические припадки, нервно-мышечные заболевания (врожденная амиотония и церебральный паралич).

д. Органические заболевания, вызывающие хронический запор (например, гипотиреоз).

2. Обследование

а. В большинстве случаев для исключения органических причин достаточно анамнеза и физикального исследования. Ночное недержание кала встречается редко и свидетельствует в пользу эмоциональных или неврологических нарушений. При подозрении на неврологические или нервно-мышечные заболевания показано неврологическое обследование и оценка мышечного тонуса. При запоре пальпируют живот и проводят пальцевое ректальное исследование.

б. Лабораторные исследования требуются в том случае, если анамнез и физикальное исследование заставляют предполагать органическую причину недержания кала (гипотиреоз, гиперкальциемия, дефицит дисахаридаз, нарушение всасывания).

в. Обзорная рентгенограмма брюшной полости позволяет выявить каловые массы в кишечнике при запорах.

г. При подозрении на болезнь Гиршспрунга проводят ректальную манометрию или биопсию прямой кишки.

д. Девочкам проводят анализ и посев мочи, поскольку недержание кала у них нередко сопровождается инфекциями мочевых путей.

3. Диагноз ставят при регулярном обнаружении кала на нижнем белье детей старше 4 лет. Если непроизвольное выделение кала наблюдалось всегда, недержание кала считают первичным; если же в прошлом на протяжении по крайней мере 6 мес ребенку удавалось контролировать опорожнение кишечника, диагностируют вторичное недержание кала.

4. Лечение

а. Обучение. Объясняют, что ребенок не виноват в своей болезни, и раскрывают ее физиологические причины — растяжение, потеря чувствительности и снижение тонуса толстой кишки. Показана консультация психиатра или психолога.

б. Чтобы облегчить приучение к регулярному опорожнению кишечника, обеспечивают свободный доступ к туалету, уединенность; маленьким детям необходимо сиденье с опорой для ног.

в. При запоре очищают кишечник с помощью слабительных. Ниже представлены рекомендации для ребенка 7 лет (для детей другого возраста схему лечения корректируют).

1) После предварительного обучения терапию проводят в домашних условиях. При тяжелом и умеренном запоре проводят 3—4 следующих цикла (общая длительность лечения — 9—12 сут):

а) первые сутки: клизмы с фосфатом калия и натрия (одноразовые клизмы, взрослая доза);

б) вторые сутки: бисакодил в ректальных свечах;

в) третьи сутки: бисакодил в таблетках (1 таблетка).

В последнее время используют также раствор, содержащий полиэтиленгликоль и электролиты. Начальная доза — 40 мл/кг внутрь в течение 6 ч. При необходимости дозу и длительность лечения увеличивают.

2) Если рекомендации не соблюдаются или родители не могут сами ставить клизмы, показана госпитализация. В стационаре назначают следующее лечение:

а) клизмы с физиологическим раствором (750 мл для ребенка 7 лет) 2 раза в сутки в течение 3—7 сут;

б) бисакодил в ректальных свечах 2 раза в сутки в течение 3—7 сут;

в) посещение туалета (в течение 15 мин) после каждого приема пищи.

г. Поддерживающее лечение направлено на выработку привычки к регулярному опорожнению кишечника. Во время лечения возможны рецидивы, поэтому нужно внимательно наблюдать за ребенком и ободрять его. Дозу лекарственных средств подбирают индивидуально, добиваясь эффекта.

1) Назначают минеральное масло (не менее 2 столовых ложек) или другое размягчающее слабительное (например, докузат натрия) 2 раза в сутки в течение 4—6 мес. Светлое минеральное масло, как правило, лучше переносится, чем обычное. Детям младше 5 лет минеральное масло не рекомендуется из-за риска аспирации при рвоте. Если его все же применяют, то добавляют в пищу (например, в йогурт), но ни в коем случае не дают в бутылочке.

2) В тяжелых случаях и при рецидивах дополнительно назначают средства, усиливающие перистальтику кишечника (сенну или дантрон). Препарат принимают в перерывах между приемами минерального масла ежедневно в течение 2—3 нед, а затем через день в течение 1 мес. Рецидивы излечиваются быстрее.

3) Ребенок должен сидеть на горшке по 5 мин 2 раза в сутки в одно и то же время (обычно после еды). Опорожнение кишечника поощряется (положительное подкрепление).

4) В перерывах между приемами минерального масла можно давать поливитамины (2 раза в сутки).

5) В рацион включают грубую пищу, например отруби.

д. За ребенком длительно наблюдают. Сначала визиты к врачу повторяют каждые 4—8 нед. Родители должны иметь возможность связаться с врачом по телефону для уточнения дозы лекарственных средств.

е. Родителей и ребенка предупреждают о возможности рецидивов. Признаки рецидива — вытекание минерального масла из прямой кишки, боль в животе, урежение стула, следы кала на нижнем белье. Родители не должны стыдить и наказывать ребенка.

ж. При упорном недержании кала рекомендуются методы биологической обратной связи.

Дж. Греф (ред.) "Педиатрия", Москва, «Практика», 1997

опубликовано 28/01/2011 22:18
обновлено 06/06/2011
Психосоматические расстройства

Комментарии

Для того чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Скачивайте наши приложения