А. Диагностика

1. Анамнез и физикальное исследование. У беременных нередко наблюдаются головная боль, обмороки, тошнота, рвота, неприятные ощущения в животе, снижение диастолического АД до 50 мм рт. ст. и незначительное повышение ЧСС (до 85—90 мин–1). Однако эти же самые симптомы могут быть проявлением хирургического заболевания. При доношенной беременности возможны артериальная гипотония и одышка в положении лежа на спине, что обусловлено сдавлением брюшной аорты и нижней полой вены беременной маткой. Особую сложность для диагностики хирургических болезней у беременных представляет отсутствие симптомов раздражения брюшины. Гиперемия кожи, характерная для беременных, приводит к тому, что цвет кожи у них не меняется даже при выраженной артериальной гипотонии. Многие характерные для хирургических и гинекологических болезней симптомы не выражены из-за смещения органов брюшной полости кзади и кверху беременной маткой.

2. Лабораторные и инструментальные исследования. Рентгенографию брюшной полости во время беременности производят только в тех случаях, когда невозможно поставить диагноз с помощью других методов. Исследование производят в минимальном необходимом объеме. У беременных наблюдаются физиологические изменения многих лабораторных показателей — умеренное снижение уровня гемоглобина, легкий лейкоцитоз, снижение уровней АМК и креатинина, повышение СОЭ и уровня фибриногена.

Б. Хирургическое вмешательство

1. Предоперационная подготовка

а. Срок операции в первую очередь зависит от остроты и тяжести заболевания. Никогда не следует откладывать хирургическое вмешательство до созревания плода или родов, если такая отсрочка повышает риск тяжелых осложнений или гибели матери.

Плановые хирургические вмешательства лучше проводить после родов, а если длительная отсрочка невозможна — во II триместре беременности. В этот период матка увеличена незначительно, риск самопроизвольного аборта невысок. В I триместре беременности операция нежелательна, потому что велик риск самопроизвольного аборта и тератогенного действия общих анестетиков. В III триместре беременности хирургическое вмешательство сопряжено с техническими сложностями из-за больших размеров матки: часто возникает артериальная гипотония вследствие сдавления маткой брюшной аорты и нижней полой вены. Кроме того, возможны преждевременные роды.

б. Другие рекомендации. Если позволяет состояние беременной, необходимо получить ее согласие на операцию. Если операционное поле не совпадает с местом установки датчика, КТГ проводят даже во время операции. При угрозе преждевременных родов готовят все необходимое для интенсивной терапии новорожденного. Наготове должно быть достаточное количество препаратов крови. При продолжительности операции более 30 мин, возрасте беременной больше 40 лет, анамнестических указаниях на сердечную недостаточность, а также инфаркт миокарда, тромбоз вен, ТЭЛА, инсульт, большие ортопедические операции и злокачественные новообразования проводят профилактику тромбозов и ТЭЛА [2]. Для этого назначают гепарин, 5000 ед п/к за 2 ч до операции, в дальнейшем — 5000 ед п/к каждые 12 ч до активизации беременной. Вместо гепаринотерапии можно использовать эластичные чулки и перемежающуюся пневматическую компрессию ног (во время и после операции).

2. Хирургическая и анестезиологическая тактика

а. Разрез производят так, чтобы обеспечить наилучший доступ. Во время операции необходимо как можно бережнее обращаться с маткой, чтобы не вызвать самопроизвольный аборт или преждевременные роды.

б. Профилактика аспирации содержимого желудка. Во время беременности эвакуация содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку замедлена. Это повышает риск синдрома Мендельсона в послеоперационном периоде. Для профилактики перед операцией назначают жидкие антациды, например 30 мл 0,3 М раствора цитрата натрия. Во время вводной анестезии ассистент надавливает на щитовидный хрящ с такой силой, чтобы пищевод оказался зажат между хрящом и позвоночником. Во время операции отсасывают содержимое желудка через назогастральный зонд.

в. Анестезия

1) Тератогенное действие и самопроизвольный аборт. Тератогенное действие некоторых анестетиков было доказано экспериментально. Это подтверждает и то, что у женщин, работающих в операционных, повышен риск самопроизвольного аборта, а у их детей — врожденных пороков. Проведенные исследования не подтвердили предположения о том, что общая анестезия повышает риск врожденных пороков, однако было установлено, что она увеличивает число самопроизвольных абортов. Риск тератогенного действия наиболее высок в I триместре беременности — в период органогенеза. В связи с этим вмешательства, требующие общей анестезии, лучше проводить во II триместре беременности. Для профилактики осложнений анестетики назначают в минимальных эффективных дозах.

2) Выбор метода анестезии. Во время беременности хирургические вмешательства лучше проводить под регионарной анестезией. Местные анестетики не вызывают врожденных пороков, поскольку через плаценту проникает значительно меньшее количество препарата, чем при общей анестезии. Регионарная анестезия, однако, часто осложняется артериальной гипотонией. Это требует проведения инфузионной терапии перед вводной анестезией. К наиболее безопасным средствам для комбинированной общей анестезии относятся закись азота, галотан, энфлуран, изофлуран в малых дозах, тиопентал натрия, миорелаксанты и наркотические анальгетики. Физиологические изменения функции органов дыхания во время беременности повышают риск передозировки ингаляционных анестетиков и быстрого развития гипоксемии. Неостигмин для снятия блокады нервно-мышечного проведения не рекомендуется, так как выброс ацетилхолина может провоцировать преждевременные роды.

г. Профилактика внутриутробной гипоксии. У беременных в положении лежа на спине часто возникает артериальная гипотония, приводящая к снижению плацентарного кровотока. Для профилактики рекомендуется слегка наклонить операционный стол влево либо сместить дно матки в сторону. При продолжительной общей анестезии повышают концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси и производят повторные исследования газов артериальной крови. При значительной кровопотере внимательно следят за уровнем гемоглобина. Для контроля за диурезом и эффективностью инфузионной терапии устанавливают мочевой катетер.

3. Послеоперационный период

а. Профилактика внутриутробной гипоксии. Если срок беременности более 25—26 нед, в раннем послеоперационном периоде проводят непрерывную КТГ. Увеличение ЧСС плода, уменьшение вариабельности сердечного ритма и появление децелераций указывают на снижение плацентарного кровотока и внутриутробную гипоксию. Для профилактики артериальной гипотонии беременным рекомендуют лежать на боку. Инфузионную терапию подбирают таким образом, чтобы диурез составлял не менее 30 мл/ч. При подозрении на гипоксемию исследуют газы артериальной крови. Гематокрит не должен опускаться ниже 30%. Аспирацию содержимого желудка с помощью назогастрального зонда и профилактическую гепаринотерапию проводят по обычным показаниям.

б. Профилактика преждевременных родов. Чем больше срок беременности, тем выше возбудимость матки и риск преждевременных родов. В связи с этим после 20-й недели беременности в послеоперационном периоде проводят непрерывную КТГ. При высоком риске преждевременных родов беременным назначают токолитические средства (сульфат магния или бета-адреностимуляторы). Лучше назначать сульфат магния, так как бета-адреностимуляторы снижают диастолическое АД и вызывают тахикардию (эти изменения симулируют гиповолемию). Важную роль в профилактике преждевременных родов, гипоксемии и гиповолемии играет назначение анальгетиков и седативных средств.

в. Обезболивание. Кратковременное назначение петидина и морфина во время беременности безопасно. С помощью портативного инфузионного насоса беременная может самостоятельно вводить небольшие дозы наркотических анальгетиков. После больших хирургических операций лучше использовать эпидуральную анестезию опиоидами. При этом тщательно следят за состоянием беременной, так как возможны угнетение дыхания и артериальная гипотония. Кодеин беременным противопоказан из-за тератогенного действия. Существуют сведения о том, что аспирин может вызывать преждевременное закрытие артериального протока и подавлять агрегацию тромбоцитов у плода. В связи с этим аспирин назначают только в том случае, когда польза от его применения превосходит риск побочного действия. Вместо аспирина в качестве обезболивающего и жаропонижающего средства беременным назначают парацетамол.

Источник: К. Нисвандер, А.Эванс "Акушерство", перевод с англ. Н.А.Тимонина, Москва, "Практика", 1999 

 

опубликовано 05/07/2011 11:59
обновлено 05/07/2011
Хирургические и гинекологические болезни у беременных

Комментарии

Для того чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Скачивайте наши приложения