А. Этап 1: главный критерий — наличие или отсутствие ИБС

1. ИБС нет. Общий холестерин и холестерин ЛПВП определяют всем лицам старше 20 лет. Анализы проводят в отсутствие острых заболеваний и при стабильном весе. Показания к дальнейшему обследованию:

а. уровень холестерина ЛПВП < 35 мг%;

б. пограничное повышение уровня общего холестерина (200—239 мг%) в сочетании с двумя и более факторами риска ИБС;

в. высокий уровень общего холестерина (і 240 мг%).

В этих случаях производят анализ липидного профиля и в зависимости от холестерина ЛПНП относят больного к той или иной группе риска.

2. ИБС есть. Определяют липидный профиль. Дальнейшая тактика — в зависимости от уровня холестерина ЛПНП.

Б. Этап 2: дальнейшее обследование после определения типа дислипопротеидемии

1. Исключить вторичную дислипопротеидемию. Возможные причины: прием лекарственных средств, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, нефротический синдром, механическая желтуха.

2. Тщательно собрать семейный анамнез. При наличии случаев выраженной гиперхолестеринемии — исследовать липиды крови у родственников больного.

3. Попытаться выявить как прямые (ксантомы, ксантелазмы, гепатоспленомегалия), так и косвенные признаки дислипопротеидемии (стенокардия, перемежающаяся хромота, панкреатит).

4. Оценить риск ИБС.

В. Этап 3: начало лечения — диета и изменение образа жизни

1. Выбор цели (желаемый уровень холестерина ЛПНП) и тактики лечения. Во всех случаях гиперхолестеринемии первоочередная мера — изменение образа жизни (диета, физические упражнения, достижение идеального веса, прекращение курения и т. д.). Гиполипидемические препараты назначают только в том случае, если, несмотря на проводимую в течение 6 мес диетотерапию, уровень холестерина ЛПНП не снизился до нужного уровня. Исключения из этого правила:

а. при ИБС гиполипидемические препараты обычно назначают раньше, иногда — одновременно с диетотерапией;

б. при очень высоком уровне холестерина ЛПНП (> 220 мг%) гиполипидемические препараты назначают одновременно с диетотерапией II ступени.

2. Проведение лечебных мероприятий. Диета I ступени соответствует рекомендациям по питанию, сформулированным в «Национальной программе просвещения в области атеросклероза» для населения в целом. Диета II ступени является более жесткой. Ее назначают при семейной гиперхолестеринемии, наличии ИБС либо иных проявлений атеросклероза, а также при неэффективности диеты I ступени. Больные строже соблюдают диету, если их консультирует профессиональный диетолог.

3. Наблюдение. Через 4—6 нед и через 3 мес после начала лечения повторно измеряют уровень общего холестерина, проверяют, соблюдает ли больной диету, и дают рекомендации по более активному изменению образа жизни. Для оценки эффективности лечения можно вместо холестерина ЛПНП определять уровень общего холестерина (это исследование дешевле, проводится не натощак и не требует определения липидного профиля). Значения общего холестерина 240 и 200 мг% соответствуют уровням холестерина ЛПНП 160 и 130 мг%. По достижении нужного уровня общего холестерина оценивают липидный профиль.

Г. Этап 4: медикаментозное лечение

1. Выбор цели (желаемый уровень холестерина ЛПНП) и тактики лечения. Цель медикаментозного лечения совпадает с целью диетотерапии. При исходно высоких значениях холестерина ЛПНП (> 160 мг% при ИБС либо > 190 мг% в сочетании с несколькими факторами риска ИБС) достижение нужного уровня холестерина ЛПНП (< 100 и < 130 мг% соответственно) с помощью одной лишь диеты маловероятно, поэтому одновременно с ней назначают гиполипидемические препараты. Некоторые категории больных требуют особого подхода при выборе лечения — молодые мужчины, женщины детородного возраста, пожилые, больные сахарным диабетом.

2. Начало лечения. Надо объяснить больному, что лекарства не всесильны и что без строгого соблюдения диеты успеха добиться невозможно. Медикаментозное лечение продолжают без перерыва многие годы, иногда — всю жизнь.

3. Наблюдение. В начальном периоде лечения вместо холестерина ЛПНП можно определять общий холестерин: значения общего холестерина 240, 200 и 160 мг% соответствуют значениям холестерина ЛПНП 160, 130 и 100 мг%. По достижении нужного уровня общего холестерина оценивают липидный профиль. Уровень общего холестерина измеряют через 4—6 нед и через 3 мес после начала медикаментозного лечения. Иногда для исключения токсического действия препаратов анализы приходится повторять чаще. После достижения нужного уровня холестерина ЛПНП общий холестерин определяют каждые 2—3 мес в течение первого года и каждые 4—6 мес в течение последующих лет. Липидный профиль определяют ежегодно.

4. Особые категории больных

а. Молодые мужчины, женщины детородного возраста. Если у молодых мужчин (до 35 лет) и женщин детородного возраста уровень холестерина ЛПНП находится в пределах 160—220 мг%, то риск ИБС в ближайшей перспективе невысок. Таким больным гиполипидемические препараты обычно не назначают — если только нет иных факторов риска, особенно сахарного диабета и ранней ИБС в семейном анамнезе.

б. Женщины в период постменопаузы. В отсутствие противопоказаний (например, рака молочной железы) проводят заместительную терапию эстрогенами, которая снижает риск ИБС и благоприятно влияет на уровни холестерина ЛПНП и холестерина ЛПВП. Эстрогены чаще назначают внутрь, что, однако, может усугубить гипертриглицеридемию; в подобных случаях предпочтительнее использовать чрескожные формы эстрогенов.

в. Пожилые. Возраст не является противопоказанием для назначения диеты и гиполипидемических препаратов.

г. Больные сахарным диабетом. По-видимому, сахарный диабет и гиперхолестеринемия как факторы риска ИБС усиливают действие друг друга. Поэтому при сахарном диабете даже в отсутствие ИБС показания к лечению и его цели совпадают с таковыми при ИБС (терапию начинают при уровне холестерина ЛПНП > 100 мг%, добиваются его снижения до 100 мг%).

Д. Этап 5: если диетотерапия и гиполипидемические препараты неэффективны

1. Методы генной инженерии. Многообещающие методы лечения гомозиготной семейной гиперхолестеринемии и других редких наследственных дислипопротеидемий; находятся в стадии разработки.

2. ЛПНП-аферез. Используют при гомозиготной семейной гиперхолестеринемии и у больных ИБС с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии. ЛПНП-аферез показан также тем больным ИБС, у которых уровень холестерина ЛПНП превышает 190 мг% несмотря на строгую диету и активную гиполипидемическую терапию. При тяжелой гипертриглицеридемии с целью уменьшения риска панкреатита проводят плазмаферез (плазмообмен), который позволяет на время снизить уровень триглицеридов.

3. Антиоксиданты, рыбий жир. Эффективность широкого применения этих средств пока не подтверждена клиническими испытаниями.

4. Консультация специалиста по липидному обмену. Подобные консультации обычно назначают, если комбинированная гиполипидемическая терапия неэффективна или не удается справиться с ее побочными эффектами. Все больные с тяжелыми рефрактерными дислипопротеидемиями и те, кому проводят экстракорпоральное лечение (ЛПНП-аферез), должны находиться под наблюдением специалиста по липидному обмену.

Источник: М.Фрид, С.Грайнс "Кардиология" (пер. с англ.), Москва, "Практика", 1996

опубликовано 23/08/2011 11:48
обновлено 30/04/2013
Дислипопротеидемии

Комментарии

Для того чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Скачивайте наши приложения