Острое расслаивание — самое частое из неотложных состояний, связанных с заболеваниями аорты. Многообразие клинических проявлений расслаивающей аневризмы ведет к диагностическим ошибкам. По данным большинства исследований, правильный диагноз ставится лишь в 50% случаев. Для повышения выживаемости таких больных необходим высокий уровень настороженности; при подозрении на расслаивающую аневризму необходимо экстренное проведение чреспищеводной ЭхоКГ, КТ, МРТ или аортографии (Mayo Clin. Proc. 1993; 68:642).

А. Проксимальное расслаивание (типы I и II, или тип А)

1. Факторы риска. Артериальная гипертония, синдром Марфана, врожденные пороки аортального клапана (например, двустворчатый клапан).

2. Патофизиология. Надрыв интимы чаще всего происходит на 2,5 см выше аортального кольца. В результате кровь под давлением поступает под интиму. Расслаивание затем распространяется в дистальном направлении и ведет к отслойке интимы ветвей аорты или их окклюзии, а следовательно, — к ишемии одного или нескольких органов. Прорыв ложного канала в просвет основного может произойти в любом месте, чаще всего — в одной из подвздошных артерий. Распространение расслаивания в проксимальном направлении ведет к гемоперикарду, отрыву аортального клапана, тяжелой аортальной недостаточности, окклюзии коронарных артерий (чаще правой).

3. Клиническая картина. Внезапная интенсивная боль в груди с иррадиацией по ходу аорты.

4. Физикальное исследование. Состояние тяжелое, напоминающее шок, хотя АД повышено. В 50% случаев имеется аортальная недостаточность. Возможна тампонада сердца и ишемия различных органов (головного и спинного мозга, почек, конечностей).

5. Диагностика. Часто при рентгенографии грудной клетки патологии не выявляется. Однако расширение тени аорты, особенно впервые выявленное, должно вызывать подозрение на расслаивание. Если корень аорты обызвествлен, отхождение обызвествленной интимы от наружного контура сосуда более чем на 1 см делает диагноз весьма вероятным. Диагноз: с помощью ЭхоКГ, КТ, МРТ обнаруживают место отслойки интимы, основной и ложный каналы, жидкость в полости перикарда, аортальную недостаточность (N. Engl. J. Med. 1993; 328:1). Чреспищеводная ЭхоКГ не требует введения контраста, может выполняться у постели больного, обладает высокой диагностической ценностью. Чувствительность и специфичность метода выше 90%. Применение чреспищеводной ЭхоКГ позволяет быстрее решить вопрос об оперативном лечении и тем самым снизить раннюю летальность. Если данные неинвазивных методов неинформативны, то проводят экстренную аортографию. При стабильном состоянии и подозрении на ИБС в ходе исследования проводят также коронарную ангиографию.

6. Течение заболевания в отсутствие лечения. Без лечения в первые 2 нед погибают 70% больных, 50% выживших погибают в течение года. Самая частая причина смерти — разрыв аорты, даже если имело место слияние основного и ложного каналов (Circulation 1965; 31:665).

7. Медикаментозное лечение. При подозрении на острое расслаивание аорты лечение начинают немедленно, даже если диагноз не подтвержден окончательно. При высоком АД назначают бета-адреноблокаторы (например, метопролол, 5 мг в/в струйно 3 раза с интервалом 2—5 мин; спустя 15 мин начинают прием по 50 мг внутрь каждые 6 ч). Далее назначают нитропруссид натрия или лабеталол (в последнем случае метопролол отменяют). Целью является снижение АД, уменьшение сократимости левого желудочка и напряжения сосудистой стенки. При нормальном АД проводят монотерапию бета-адреноблокаторами. Аспирин, гепарин и тромболитики противопоказаны.

8. Хирургическое лечение

а. Показания. Для предотвращения тяжелых и непредсказуемых осложнений (разрыв аорты, проксимальное распространение расслаивания) показано экстренное протезирование аорты, нередко — в сочетании с протезированием аортального клапана. После операции назначают постоянный прием бета-адреноблокаторов и ежегодно проводят КТ, МРТ или чреспищеводную ЭхоКГ.

б. Летальность. Плановые операции: 5—20%. Неотложные операции по поводу разрыва аорты: более 50%.

в. Прогноз. При синдроме Марфана прогноз зависит от состояния сердечно-сосудистой системы (J. Am. Coll. Cardiol. 1989; 14:429). В остальных случаях прогноз определяется сопутствующими факторами.

Б. Дистальное расслаивание (тип III, или тип B)

1. Факторы риска. Артериальная гипертония, атеросклероз, коарктация аорты.

2. Патофизиология. Надрыв интимы чаще всего происходит сразу после места отхождения левой подключичной артерии. Расслаивание распространяется на большем или меньшем протяжении в дистальном направлении и ведет к отслойке интимы нижележащих артерий или их окклюзии. Прорыв ложного канала в просвет основного может произойти в любом месте, чаще всего — в одной из подвздошных артерий. Распространение расслаивания в проксимальном направлении не характерно, гемоперикарда и аортальной недостаточности обычно нет.

3. Клиническая картина. Внезапные интенсивные боли между лопаток или в эпигастрии с иррадиацией в грудную клетку, шею, спину, конечности.

4. Физикальное исследование. Могут наблюдаться те же признаки, что при проксимальном расслаивании аорты, за исключением гемоперикарда и аортальной недостаточности.

5. Диагностика. Диагноз: те же методы, что и в случае проксимального расслаивания аорты. При малой информативности неинвазивных методов проводят аортографию.

6. Течение заболевания в отсутствие лечения. То же, что при проксимальном расслаивании.

7. Медикаментозное лечение. Медикаментозное лечение — по той же схеме, что и в случае проксимального расслаивания. Если болевой синдром и артериальная гипертония поддаются лечению, назначают лабеталол или бета-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, атенолол) для постоянного приема. Аспирин, гепарин и тромболитики противопоказаны. По меньшей мере ежегодно проводят КТ, МРТ или чреспищеводную ЭхоКГ.

8. Хирургическое лечение

а. Показания. Операция показана при возобновлении расслаивания, расширении аорты, формировании аневризмы или поражении какого-либо органа на фоне медикаментозного лечения. После операции назначают постоянный прием бета-адреноблокаторов и ежегодно проводят КТ, МРТ или чреспищеводную ЭхоКГ. Если возраст < 70 лет, состояние стабильное и нет тяжелых сопутствующих заболеваний, некоторые рекомендуют проводить операцию после нескольких месяцев медикаментозного лечения. Другие ограничиваются только медикаментозным лечением.

б. Летальность. Плановые операции: Ј 5%.

в. Прогноз. Определяется сопутствующими факторами.

Источник: М.Фрид, С.Грайнс "Кардиология" (пер. с англ.), Москва, "Практика", 1996

опубликовано 31/08/2011 20:55
обновлено 31/08/2011
Заболевания аорты и периферических сосудов

Комментарии

Для того чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Скачивайте наши приложения