Сердечно-сосудистые осложнения (например, сохраняющийся низкий сердечный выброс) часто приводят к вторичным нарушениям (почечная недостаточность, дисфункция печени, сепсис, РДСВ и т. д.), поэтому лечить их нужно особенно активно.

1. Инфаркт миокарда. Распространенность: при коронарном шунтировании — около 3% (J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991; 3(1):47). Диагностика инфаркта миокарда затруднена. Повышение активности MB-фракции КФК > 100 МЕ/л и АсАТ > 100 МЕ/мл может быть вызвано не только инфарктом миокарда, но и иными причинами (например, рассечением интрамиокардиальных коронарных артерий, миокарда предсердий и желудочков). Преходящие нарушения деполяризации желудочков и «демаскировка» постинфарктного рубца могут привести к появлению неинфарктных зубцов Q (N. Engl. J. Med. 1974; 290:349). Прогноз зависит от размеров зоны инфаркта, исходной функции левого желудочка, наличия или отсутствия шока и аритмий. Если единственным признаком инфаркта миокарда служит повышение активности ферментов, то прогноз благоприятный. Если же систолическая дисфункция левого желудочка приводит к кардиогенному шоку, то больничная летальность достигает 70%. Лечение:

а. Нитроглицерин, антиаритмические средства, инотропные средства.

б. Раннее применение внутриаортальной баллонной контрпульсации.

в. Если инфаркт миокарда диагностирован во время коронарного шунтирования или в ранний послеоперационный период — ревизия шунта или наложение новых шунтов.

г. При тяжелом кардиогенном шоке — вспомогательное кровообращение (либо экстракорпоральная мембранная оксигенация) для восстановления функционирования оглушенного миокарда или как временная мера до трансплантации сердца.

2. Сохраняющийся низкий сердечный выброс (£ 2 л/мин/м2). Причины: периоперационный инфаркт миокарда, исходная дисфункция левого (или правого) желудочка, усугубившаяся вследствие применения АИК, недостаточная защита миокарда, тампонада сердца и множество других, более редких, причин (воздушная эмболия коронарных артерий во время операции, дисфункция протезированных клапанов и т. д.). Сохраняющийся низкий сердечный выброс предрасполагает к сепсису и полиорганной недостаточности. Летальность высокая. Лечение:

а. Мониторинг гемодинамики; в/в инфузия добутамина или дофамина в умеренных дозах. При тяжелой дисфункции левого желудочка бывает показан адреналин в/в и внутриаортальная баллонная контрпульсация. При неэффективности: вспомогательное кровообращение или экстракорпоральная мембранная оксигенация (Ann. Thorac. Surg. 1992; 54:1059).

б. При дисфункции правого желудочка или обоих желудочков назначают амринон (вызывает снижение легочного сосудистого сопротивления и давления в легочной артерии).

в. При тяжелой легочной гипертензии непосредственно в левое предсердие вводят инотропные средства (адреналин и/или норадреналин), а в центральную вену — вазодилататоры (простагландин Е1 или нитроглицерин) (J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1985; 89:567).

г. Устранение гипоксемии и ацидоза: изменение параметров ИВЛ.

3. Артериальная гипертония. Артериальная гипертония — частое осложнение операций на сердце. Она может быть обусловлена тревогой, болью (особенно по выходе из анестезии) или повышением симпатического тонуса в связи с применением АИК. Артериальная гипертония, развившаяся в послеоперационный период, приводит к увеличению посленагрузки и работы сердца и повышает риск кровотечения из сосудистых швов; подобное кровотечение может вызвать кровопотерю, несовместимую с жизнью. Лечение: препарат выбора — нитропруссид натрия (начальная скорость инфузии — менее 1 мкг/кг/мин с последующим повышением ее до 5 мкг/кг/мин). Иногда к лечению добавляют бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция. Со следующего утра после операции назначают те гипотензивные средства, которые больной получал до операции.

4. Артериальная гипотония. Выраженная артериальная гипотония (среднее АД < 60 мм рт. ст.) — серьезное осложнение, требующее немедленного вмешательства. В ранний послеоперационный период часто наблюдаются колебания АД и сосудистого тонуса, вызванные применением АИК, общей анестезией и транквилизаторами. Нередко (особенно после продолжительного применения АИК) наблюдается выход жидкости в третье пространство, что требует интенсивной инфузионной терапии. Артериальная гипотония — одно из проявлений тампонады сердца и дисфункции левого желудочка; во всех случаях артериальной гипотонии нужно исключить эти состояния. Лечение: в ранний послеоперационный период артериальная гипотония обычно носит преходящий характер и легко устраняется в/в введением небольших доз хлорида кальция (500 мг) или фенилэфрина (100 мкг). Устранение причины: инфузионная терапия при гиповолемии, ревизия полости перикарда при тампонаде сердца, внутриаортальная баллонная контрпульсация, инотропные средства и вазодилататоры при дисфункции левого желудочка.

5. Аритмии

а. Синусовая брадикардия. Синусовая брадикардия возникает часто. Причины: применение бета-адреноблокаторов в высоких дозах или угнетение функции синусового узла из-за кардиоплегии и использования АИК. Лечение: при синусовой брадикардии в сочетании с низким сердечным выбросом показана предсердная ЭКС с частотой 90 мин–1 в течение 3 сут; это способствует поддержанию гемодинамики, пока общее состояние не стабилизируется и больной не сможет переносить более низкую ЧСС. В ряде случаев эффективен теофиллин, 150—200 мг внутрь 2 раза в сутки.

б. Синусовая тахикардия. Часто наблюдается в ранний послеоперационный период вследствие воздействия инотропных средств или как физиологическая реакция на боль и тревогу по выходе из анестезии. Может быть симптомом более серьезных осложнений — ишемии миокарда, дисфункции левого желудочка, кровотечения, тампонады сердца и т. п. Лечение: устранение причины.

в. Предсердная экстрасистолия. Частые предсердные экстрасистолы нередко служат предвестником мерцательной аритмии. Обычно не требует лечения. Если частота экстрасистол превышает 10 мин–1, то для их подавления используют предсердную ЭКС с частотой 110 мин–1.

г. Мерцание/трепетание предсердий. Распространенность: возникает в послеоперационный период у 30% больных. Предрасполагающие факторы: возраст > 70 лет, операции на клапанах сердца, прием дигоксина, пароксизмы мерцательной аритмии в анамнезе (Ann. Thorac. Surg. 1993; 56:539—549). Если перед операцией на митральном клапане мерцательная аритмия продолжалась менее года или носила пароксизмальный характер, то обычно ко времени выписки удается восстановить стабильный синусовый ритм. Лечение:

1) Трепетание предсердий: во время операции удается в 70% случаев восстановить синусовый ритм при помощи учащающей предсердной эпикардиальной ЭКС.

2) Мерцательная аритмия с артериальной гипотонией и низким сердечным выбросом: кардиоверсия.

3) Мерцательная аритмия без гемодинамических нарушений: блокаторы АВ-узла (при частоте желудочковых сокращений > 100 мин–1), затем — медикаментозная или электрическая кардиоверсия. Если мерцательная аритмия возникла впервые, то обычно профилактический прием антиаритмических средств прекращают через 8 нед.

д. Желудочковая экстрасистолия. В послеоперационный период желудочковая экстрасистолия бывает часто. Наиболее распространенные причины: нарушения газового и электролитного состава крови и кислотно-щелочного равновесия. ЭКС с частотой 120—130 мин–1 обычно хорошо переносится и приводит к подавлению большинства не угрожающих жизни аритмий. Лечение: при частых (> 10 мин–1), групповых или ранних (типа «R на T») экстрасистолах — лидокаин (насыщающая доза — 1 мг/кг в/в струйно, поддерживающая инфузия — 2 мг/мин). Иногда, при неэффективности лидокаина, назначают прокаинамид. Бывает эффективна учащающая эпикардиальная ЭКС.

е. Желудочковая тахикардия. Главная задача — устранить причину желудочковой тахикардии, в том числе ишемию миокарда, нарушения электролитного баланса (особенно гипокалиемию и гипомагниемию) и газового состава крови (особенно гипоксемию и гиперкапнию). Иногда при повторной торакотомии неожиданно обнаруживается тампонада сердца. В отдельных случаях жизнь больных с рецидивирующей желудочковой тахикардией и фибрилляцией желудочков удавалось спасти путем перевода на АИК; искусственное кровообращение в течение 1 ч и более давало возможность развиться восстановительным процессам в миокарде и устранить причины желудочковой тахикардии. Лечение:

1) При стабильной гемодинамике: может быть эффективной учащающая эпикардиальная ЭКС.

2) При нестабильной гемодинамике: экстренная кардиоверсия. При неэффективности: повторная торакотомия, прямой массаж сердца и эпикардиальная кардиоверсия. Если желудочковая тахикардия сохраняется, применяют АИК.

3) Частые пароксизмы: учащающая эпикардиальная ЭКС (J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991; 3(1):24), внутриаортальная баллонная контрпульсация либо амиодарон в/в (на стадии испытаний).

6. АВ-блокада

а. 1 степени. АВ-блокада 1 степени редко бывает гемодинамически значимой. Обычно не требует лечения. В ранний послеоперационный период при длительности интервала PQ > 250—300 мс иногда применяют двухкамерную ЭКС (для улучшения «предсердной подкачки»).

б. 2 степени или полная. Частые причины: исходно нарушенная проводимость, периоперационная ишемия миокарда. При операциях на аортальном и трехстворчатом клапане риск АВ-блокады особенно высок, так как вмешательство выполняется вблизи АВ-узла. По этой же причине АВ-блокада — частое осложнение стафилококкового эндокардита с поражением аортального клапана. При АВ-блокаде, вызванной отеком АВ-узла на фоне хирургической травмы (например, при трикуспидальной аннулопластике), через несколько суток после операции проводимость может восстановиться; при подобных операциях постоянную ЭКС начинают лишь по истечении этого срока. Лечение: эпикардиальная ЭКС. Если эпикардиальные электроды не установлены — атропин (0,4 мг в/в струйно, повторять до общей дозы 2 мг), затем изопреналин или временная эндокардиальная ЭКС. Если АВ-блокада 2 степени типа Мобитц II или полная АВ-блокада сохраняются спустя 48 ч после операции, то может понадобиться постоянная ЭКС.

7. Тампонада сердца. Тампонада сердца — достаточно распространенное осложнение, особенно в первые 24 ч после операции. Типичная картина: в связи со значительным кровотечением после операции назначают высокие дозы факторов свертывания; объем отделяемого из дренажей начинает снижаться; вскоре после этого возникают нарушения гемодинамики. Часто одно из первых проявлений тампонады — падение диуреза. Затем происходит снижение сердечного выброса и АД, повышение ЦВД и давления в левом предсердии, уменьшение пульсового давления. Иногда при рентгенографии грудной клетки в динамике выявляют постепенное расширение теней средостения и сердца; однако эти признаки при тампонаде бывают не всегда. ЭхоКГ в ряде случаев помогает диагностике, однако нередки ложноположительные (гемодинамически незначимый выпот) и ложноотрицательные (необнаруженный локализованный выпот) результаты. Лечение: интенсивная инфузионная терапия на пути в операционную. При крайне тяжелом состоянии — повторная торакотомия непосредственно в реанимационном отделении. Промедление с диагнозом может привести к необратимым изменениям и смерти.

Источник: М.Фрид, С.Грайнс "Кардиология" (пер. с англ.), Москва, "Практика", 1996

опубликовано 30/08/2011 21:31
обновлено 30/08/2011
Ведение кардиохирургических больных

Комментарии

Для того чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Скачивайте наши приложения

Приложение Кроха