Главная задача — быстро (в пределах часа) снизить среднее АД на 15—25%. Поражения сосудов, характеризующиеся фибриноидным некрозом, внутрисосудистым свертыванием и микроангиопатической гемолитической анемией, в большей степени связаны со скоростью возрастания АД, чем с его абсолютной величиной. Под влиянием медикаментозного лечения однолетняя выживаемость возрастает с 25 до 90%, а пятилетняя — с 5—10 до 80% (Clin. Nephrol. 1988; 28:53).

1. Поражения сердца

а. Острое расслаивание аорты. Лечение — бета-адреноблокаторы в/в с последующим введением нитропруссида или монотерапия лабеталолом в/в. Если бета-адреноблокаторы противопоказаны — триметафан. Бета-адреноблокаторы вводить перед введением нитропруссида. Прямые вазодилататоры (например, гидралазин и диазоксид) противопоказаны, так как они могут увеличивать напряжение стенки аорты и тем самым способствовать дальнейшему расслаиванию.

б. Острая сердечная недостаточность. Лечение — фуросемид в/в. Далее — лечение в зависимости от этиологии (ИБС, клапанный порок, диастолическая дисфункция левого желудочка и т. д.). При систолической сердечной недостаточности бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция первого поколения не назначать, так как они снижают сердечный выброс.

в. Инфаркт миокарда. Лечение — строгий постельный режим, устранение болевого синдрома, седативная терапия. Бета-адреноблокаторы в/в, нитроглицерин в/в, ингибиторы АПФ. Применение бета-адреноблокаторов снижает больничную летальность и частоту повторных инфарктов миокарда (J.A.M.A. 1988; 260:2088). Применение нитратов также может давать эффект (Lancet 1988; 1:1088), однако их не следует использовать при низком ДЗЛА или инфаркте правого желудочка, так как в этих условиях они вызывают выраженную артериальную гипотонию. Нифедипин (Arch. Intern. Med. 1993; 153:345) и дилтиазем (N. Engl. J. Med. 1988; 319:385) — с большой осторожностью или не применять вовсе. Длительное лечение ингибиторами АПФ, начатое на 1—14-е сутки инфаркта миокарда, снижает риск сердечной недостаточности и летальность.

г. Состояние после коронарного шунтирования. Лечение. Гидралазин и диазоксид не назначать, так как они увеличивают работу сердца. Не применять лабеталол и бета-адреноблокаторы при умеренной или тяжелой систолической дисфункции левого желудочка.

2. Поражение церебральных артерий

а. Гипертоническая энцефалопатия. Лечение — нитропруссид или лабеталол в/в. Главное проявление гипертонической энцефалопатии, отек головного мозга, обусловлен резким увеличением мозгового кровотока в связи с повышенным давлением и нарушенной ауторегуляцей мозговых сосудов. Симптомы: отек дисков зрительных нервов, головная боль, спутанность сознания, дисфункция ЖКТ, судороги и кома. Лечение направлено на снижение диастолического АД до 110 мм рт. ст. не более чем в течение 1 ч. Если под действием терапии неврологический статус ухудшается, то АД поддерживают на более высоком уровне. Не применять метилдофу, резерпин (из-за седативного эффекта) и диазоксид (из-за снижения мозгового кровотока).

б. Внутричерепное кровоизлияние. Та же тактика, что при ишемическом инсульте.

в. Субарахноидальное кровоизлияние. Лечение — нимодипин в/в. Нимодипин способствует уменьшению сосудистого спазма и снижает риск повторных инсультов (Br. Med. J. 1989; 298:636).

3. Эклампсия. Лечение — строгий постельный режим, инфузионная терапия. Для устранения возбуждения: сульфат магния, 4—6 г в/в в течение 5—20 мин, поддерживающая доза — 1—2 г/ч, строго следить за АД и диурезом. Гипотензивная терапия, если диастолическое АД > 110 мм рт. ст. Препарат выбора — гидралазин. Схема введения гидралазина: 5—20 мг в/в струйно (если нужно — каждые 20—30 мин) или в/в инфузия со скоростью 0,5—1 мг/мин, пока среднее АД не снизится до 100—110 мм рт. ст., после чего переходят к поддерживающей инфузии, вводя в течение 1 ч дозу, потребовавшуюся для снижения АД. Альтернативные средства — метилдофа, лабеталол, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы. Ингибиторы АПФ противопоказаны в связи с риском токсического влияния на плод, проявляющегося артериальной гипотонией, почечной недостаточностью, отставанием в росте и дефектами черепа.

4. Тяжелое носовое кровотечение. Лечение — любые гипотензивные средства для приема внутрь. В редких случаях — лабеталол в/в. Дополнительные мероприятия — носовые тампоны с кокаином, задняя тампонада носа, каутеризация, перевязка артерий, переливание крови.

5. Пищевые и лекарственные взаимодействия с ингибиторами МАО. Лечение — фентоламин (альфа-адреноблокатор) в/в. Артериальная гипертония обусловлена высоким уровнем катехоламинов в крови из-за повышения симпатического тонуса. В связи с этим бета-адреноблокаторы не назначают, так как стимуляция альфа-адренорецепторов без одновременной стимуляции бета-адренорецепторов может привести к еще большему подъему АД. К ингибиторам МАО относятся фенелзин, транилципромин, изокарбоксазид и пр. К препаратам, взаимодействие которых с ингибиторами МАО может вызвать артериальную гипертонию, относятся леводофа, метилдофа, симпатомиметики (включая противопростудные средства), гуанадрел и петидин. Пищевые взаимодействия обусловлены тирамином, который содержится в авокадо, бананах, соевом соусе, пиве, некоторых сырах, обработанных мясных продуктах, колбасах, красных винах и дрожжевых экстрактах. Возможны также взаимодействия с продуктами, не содержащими тирамин — кофе, шоколадом и т. п.

6. Травма черепа. Лечение — лабеталол в/в; АД необходимо снижать постепенно во избежание слишком резкого его падения и недостаточности мозгового кровотока. Прессорные реакции, возникающие в ответ на травму головы или инсульт, — феномен Кушинга — очевидно, вызваны повышением симпатического тонуса. Не назначать метилдофу, резерпин (из-за седативного эффекта) и диазоксид (из-за снижения мозгового кровотока). Возможен также нейрогенный отек легких.

7. Катехоламиновый криз при феохромоцитоме. Лечение — фентоламин (альфа-адреноблокатор) в/в. Не назначать бета-адреноблокаторы, так как стимуляция альфа-адренорецепторов катехоламинами без одновременной стимуляции бета-адренорецепторов может привести к еще большему подъему АД.

8. Послеоперационные кровотечения из области сосудистых швов. Лечение — лабеталол в/в, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы. Не применять гидралазин, так как он может увеличивать напряжение сосудистой стенки и риск кровотечения.

Источник: М.Фрид, С.Грайнс "Кардиология" (пер. с англ.), Москва, "Практика", 1996

опубликовано 23/08/2011 11:23
обновлено 23/08/2011
Артериальная гипертония

Комментарии

Для того чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Скачивайте наши приложения