А. Кардиоверсия/дефибрилляция. При остановке кровообращения быстро выполненная кардиоверсия/дефибрилляция увеличивает выживаемость. В целом, ЭКС при остановке кровообращения обычно неэффективна. Если ее все же проводят, то эндокардиальной ЭКС следует предпочесть наружную, поскольку она проще и доступнее.

Б. Венозный доступ. Необходимо как можно быстрее установить катетер в локтевую вену, однако это не должно делаться в ущерб основным реанимационным мероприятиям и дефибрилляции.

В. Ингаляция кислорода и интубация трахеи. Как можно быстрее начать ингаляцию 100% кислорода. Интубацию трахеи должен выполнять опытный специалист. Попытки интубировать трахею не должны занимать более 30 с. Самый надежный способ правильно ввести эндотрахеальную трубку — проводить интубацию под контролем ларингоскопии.

Г. Инфузионная терапия. Обычно при остановке кровообращения инфузионную терапию не проводят, если только нет явных показаний (кровотечение, инфаркт правого желудочка, травма). Гипергидратация может привести к снижению мозгового и коронарного кровотока (Circulation 1984; 69:181). Если инфузионная терапия все же проводится, то используют физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом.

Д. Медикаментозное лечение. Лекарственные средства вводят главным образом в/в. В отсутствие венозного доступа адреналин, атропин и лидокаин можно вводить эндотрахеально.

1. Адреналин показан при фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии без пульса (после дефибрилляции), асистолии и электромеханической диссоциации. Дозы: 1 мг в/в (1 мл раствора 1:1000 или 10 мл раствора 1:10 000) или 2 мг эндотрахеально; инъекции можно повторять каждые 3—5 мин. Если первая доза оказалась неэффективной либо используется эндотрахеальный путь, показаны высокие дозы (до 5 мг или 0,1 мг/кг). Адреналин нельзя смешивать с бикарбонатом натрия (подавление прессорного действия). При попадании раствора адреналина в ткани возможен некроз.

2. Широко использовать бикарбонат натрия не рекомендуют. При правильном проведении СЛР ацидоз обычно не возникает; основные средства борьбы с ацидозом — ИВЛ и непрямой массаж сердца (Am. J. Emerg. Med. 1985; 3:498). Бикарбонат натрия назначают, если остановка кровообращения вызвана тяжелым метаболическим ацидозом, гиперкалиемией или передозировкой трициклических антидепрессантов. В большинстве случаев бикарбонат либо вовсе не используют, либо вводят после того, как испробованы все остальные средства. Начальная доза — 1 мэкв/кг в/в, затем — 0,5 мэкв/кг каждые 10 мин. Во избежание метаболического алкалоза и гиперволемии нужно постоянно следить за газами артериальной крови и ОЦК. Бикарбонат натрия нельзя смешивать с катехоламинами и препаратами кальция (катехоламины инактивируются, а соли кальция выпадают в осадок).

3. Атропин показан при гемодинамически значимой синусовой брадикардии и прочих брадиаритмиях, особенно если имеется артериальная гипотония, желудочковая экстрасистолия или асистолия желудочков. Начальная доза — 0,5 мг (при асистолии — 1 мг); атропин затем вводят повторно в той же дозе до достижения эффекта или до общей дозы 3 мг. Атропин может вызывать синусовую тахикардию, изредка — желудочковую тахикардию или фибрилляцию желудочков.

4. Изопреналин используют во время пароксизмов пируэтной желудочковой тахикардии и при гемодинамически значимой брадикардии у больных с пересаженным сердцем, пока не налажена ЭКС. Разводят 1 мг препарата в 500 мл 5% глюкозы (концентрация 2 мкг/мл) и вводят в/в со скоростью 2—10 мкг/мин (в зависимости от ЧСС и вида аритмии). Изопреналин противопоказан при инфаркте миокарда и желудочковых аритмиях (кроме пируэтной желудочковой тахикардии), особенно при подозрении на гликозидную интоксикацию. При гипокалиемии использовать с крайней осторожностью (аритмогенное действие).

5. Препараты кальция при остановке кровообращения на выживаемость не влияют (Ann. Emerg. Med. 1984; 13:820). Более того, они могут усугубить постреанимационную ишемию головного мозга и сердца. Препараты кальция, как и бикарбонат натрия, используют только по строгим показаниям: при гиперкалиемии, гипокальциемии, токсическом действии антагонистов кальция. Чаще всего назначают хлорид кальция, 10% в/в струйно в дозе 2—4 мг/кг. На фоне приема сердечных гликозидов препараты кальция используют с осторожностью (риск гликозидной интоксикации).

6. Лидокаин применяют при желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков и тахикардиях неясной этиологии с широкими комплексами QRS. Начальная доза — 1 мг/кг (50—100 мг) в/в струйно; через 5 мин вводят вдвое меньшую дозу и начинают инфузию со скоростью 2—4 мг/мин (1 г лидокаина разводят в 250 мл 5% глюкозы). Основное побочное действие лидокаина — токсическое влияние на ЦНС, проявляющееся сонливостью, дезориентацией, снижением слуха, парестезиями, подергиваниями мышц, возбуждением и малыми либо большими эпилептическими припадками. У пожилых, при нарушенной функции печени и низком сердечном выбросе лидокаин используют с осторожностью.

7. Прокаинамид показан при желудочковой тахикардии, резистентной к лидокаину. Насыщающая доза — 30—50 мг/мин в/в; сигналом к прекращению инфузии служат: 1) артериальная гипотония; 2) расширение комплекса QRS более чем на 50%; 3) восстановление синусового ритма; 4) достижение общей дозы 17 мг/кг. Во избежание артериальной гипотонии, нарушений проводимости и остановки кровообращения инфузию производят под строгим наблюдением за ритмом сердца и АД. При почечной недостаточности используют меньшие дозы. Прокаинамид противопоказан при исходном удлинении интервала QT и пируэтной желудочковой тахикардии (риск аритмогенного действия).

8. Бретилий эффективен при рефрактерной и рецидивирующей желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков, хотя имеются сообщения о нецелесообразности его использования при мономорфной желудочковой тахикардии (Am. Heart J. 1983; 105:973). При фибрилляции желудочков вводят 5 мг/кг (500 мг) в/в струйно в неразведенном виде непосредственно перед дефибрилляцией. Дозу можно увеличить до 10 мг/кг (1 г) и повторять при необходимости каждые 5 мин (до общей дозы 35 мг/кг). Побочное действие: артериальная гипотония; при быстром введении больному, находящемуся в сознании, — тошнота и рвота.

9. Дофамин показан при кардиогенном шоке и артериальной гипотонии в отсутствие эффекта от инфузионной терапии. Дозы: 400 или 800 мг дофамина разводят в 500 мл 5% глюкозы (концентрация — 800 или 1600 мкг/мл); инфузию начинают со скоростью 2,5—5 мкг/кг/мин, затем подбирают минимальную скорость, при которой нет артериальной гипотонии. Если она оказывается выше 20 мкг/кг/мин, то дополнительно назначают инфузию норадреналина. Дофамин может вызывать тахиаритмии, экстрасистолию, тошноту, рвоту и выраженную вазоконстрикцию. Нельзя смешивать дофамин с бикарбонатом натрия (инактивация дофамина).

10. Норадреналин применяют при выраженной артериальной гипотонии, если она не вызвана гиповолемией или кардиогенным шоком. Дозы: 8 мг препарата разводят в 500 мл 5% глюкозы (концентрация — 16 мкг/мл) и вводят в/в с начальной скоростью 0,5—1 мкг/мин; скорость инфузии меняют в зависимости от АД. При смешивании со щелочными растворами норадреналин может инактивироваться. Побочные эффекты: увеличение потребности миокарда в кислороде, некроз при попадании в ткани, спазм почечных и мезентериальных артерий.

Источник: М.Фрид, С.Грайнс "Кардиология" (пер. с англ.), Москва, "Практика", 1996

опубликовано 26/08/2011 11:31
обновлено 26/08/2011
Сердечно-легочная реанимация

Комментарии

Для того чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Скачивайте наши приложения