А. Клиническая картина

1. Тромбоз проксимальных вен. Мягкие отеки ног, боль, болезненность при пальпации поверхностной, общей бедренной и подколенной вен. Тромбоз проксимальных вен может протекать бессимптомно, впервые проявляясь ТЭЛА.

2. Тромбоз дистальных вен. Частые жалобы — несильная боль в области голени, болезненность при ее пальпации. Иногда жалобы отсутствуют. Для тромбоза глубоких вен голеней отеки не характерны.

Б. Течение

1. Тромбоз проксимальных вен. В 40—50% случаев сопровождается ТЭЛА, чаще всего — бессимптомной. В течение 3 мес у 70% больных происходит реканализация венозного тромба или развитие коллатералей, что восстанавливает венозный кровоток. Нередко поражаются венозные клапаны.

2. Тромбоз дистальных вен. Как правило, происходит самостоятельное растворение тромба. В 20% случаев тромбоз распространяется на проксимальные вены. Вероятность ТЭЛА при изолированном тромбозе глубоких вен голеней — 1—5%; если развивается тромбоз проксимальных вен, риск возрастает до 40—50%. В большинстве случаев ТЭЛА протекает бессимптомно.

В. Диагностика

1. Тромбоз проксимальных вен. Дуплексное УЗИ — метод выбора в диагностике тромбоза проксимальных вен (при тромбозах бедренных и подколенных вен чувствительность — 95%, специфичность — 98%). Отрицательный результат исследования не исключает тромбоза подвздошных вен или глубоких вен голени. В этих случаях проводят флебографию. Импедансная плетизмография — еще один неинвазивный метод диагностики; чувствительность и специфичность его — 95%. Его применяют при невозможности проведения УЗИ.

2. Тромбоз дистальных вен. При тромбозе глубоких вен голени точный диагноз позволяет установить флебография, однако при типичной клинике в ней обычно нет необходимости. Дуплексное УЗИ и импедансная плетизмография не обладают достаточной чувствительностью для диагностики тромбоза глубоких вен голени.

Г. Медикаментозное лечение

1. Антикоагулянты

а. Тромбоз проксимальных вен. Антикоагулянты назначают всегда, если нет противопоказаний. Предварительно определяют ПВ, АЧТВ, количество тромбоцитов крови. Гепарин в/в с последующим назначением варфарина — в соответствии с рекомендациями по лечению ТЭЛА. Ежедневно определяют количество тромбоцитов. Если оно ниже 100 000 мкл–1, введение гепарина прекращают. Лечение варфарином продолжают 3 мес (а при сохранении риска ТЭЛА — не менее 6 мес), поддерживая МНО на уровне 2,0—3,0.

б. Тромбоз дистальных вен. Данные противоречивы. Некоторые воздерживаются от лечения, если физикальное исследование и импедансная плетизмография в динамике не выявляют распространения тромбоза на проксимальные вены; другие (в том числе и авторы настоящей главы) предпочитают проводить те же мероприятия, что и при остром тромбозе проксимальных вен.

2. Тромболизис. Показания: обширный тромбоз проксимальных вен или недавний обширный тромбоз подмышечных и подключичных вен, особенно в молодом возрасте. Тромболизис снижает риск повреждения венозных клапанов и постфлебитической венозной недостаточности. Влияние на риск ТЭЛА не установлено. В лечении изолированного тромбоза глубоких вен голеней не используется. Схемы:

а. стрептокиназа: инфузию нередко продолжают 48—72 ч. Растворение тромба наступает у 70—80% больных, эффективность выше при давности тромбоза < 7 сут. Желательно начать инфузию в первые 36 ч тромбоза;

б. урокиназа: продолжительность инфузии 24—48 ч. Растворение тромба происходит быстрее, чем в случае применения стрептокиназы, достигается у 80% больных.

3. Осложнения. У 80% после острого тромбоза проксимальных глубоких вен развивается хроническая венозная недостаточность. Несостоятельность венозных клапанов и неполное восстановление кровотока обусловливают повышение давления в венах ног при ходьбе. Без должного лечения венозный стаз ведет к появлению в дистальной части голени гиперпигментации, дерматита, уплотнений, трофических язв. Ранний признак хронической венозной недостаточности — зависящие от положения тела отеки голеней. При постоянно-волновом допплеровском исследовании (можно использовать портативные аппараты) обнаруживают снижение кровотока в глубоких венах и несостоятельность клапанов поверхностных бедренной и подколенной вен (бывает трех степеней тяжести). Лучшее средство при хронической венозной недостаточности — постоянное ношение эластичных чулок или бинтование до уровня колена.

Источник: М.Фрид, С.Грайнс "Кардиология" (пер. с англ.), Москва, "Практика", 1996

опубликовано 31/08/2011 21:04
обновлено 31/08/2011
Заболевания аорты и периферических сосудов

Комментарии

Для того чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Скачивайте наши приложения