1. Этиология. Возбудитель — Mycobacterium tuberculosis. Изредка туберкулез (в основном внелегочный) вызывают Mycobacterium bovis.

2. Обследование

а. Клиническая картина

1) Длительный кашель, инфильтративные изменения в легких, плевральный выпот, увеличение прикорневых лимфоузлов.

2) Хронический средний отит, шейный лимфаденит.

3) Асептический менингит.

4) Лихорадка неясного происхождения, задержка физического развития, потеря веса, анемия, увеличение печени и селезенки.

5) Асептическая лейкоцитурия.

6) Моноартрит, дактилит, боль в спине, болезненность костей.

б. Массовые обследования. Наилучший метод массовых обследований — кожные туберкулиновые пробы. У детей с первичным туберкулезом, получающих в течение года профилактическое лечение изониазидом, тяжелые формы туберкулеза (менингит, диссеминированный туберкулез) практически не встречаются. Американская академия педиатрии рекомендует проводить туберкулиновые пробы ежегодно или раз в два года, если нет показаний к более частым обследованиям. В группах низкого риска туберкулеза используют скарификационную кожную пробу. При положительных результатах скарификационной пробы и при подозрении на туберкулез показана проба Манту с введением 5 туберкулиновых единиц очищенного туберкулина.

в. При подозрении на туберкулез необходимо выявить контакты с больными активной формой заболевания, провести пробу Манту и рентгенологическое исследование грудной клетки.

г. Атипичные (нетуберкулезные) микобактерии могут вызывать шейный лимфаденит, реже — поражение легких. При этих инфекциях проба Манту бывает положительной вследствие перекрестной реакции. Диаметр папулы не превышает 10 мм (за исключением случаев недавнего заражения). Атипичные микобактерии нередко устойчивы к общепринятой антимикобактериальной терапии.

д. При положительных результатах туберкулиновых проб и рентгенографии грудной клетки показаны следующие исследования.

1) Посев желудочного содержимого, полученного утром сразу после пробуждения (исследование проводят 3 раза).

2) Посев утренней мочи (исследование проводят 3 раза).

3) Определение активности печеночных ферментов. При подозрении на диссеминированный туберкулез показаны биопсия печени или костного мозга. В случае плеврального выпота полезна биопсия плевры.

е. При неврологических симптомах необходимо исследование СМЖ, включающее посев и бактериоскопию мазка, окрашенного на кислотоустойчивые бактерии. Детям младше 6 мес исследование СМЖ проводят даже в отсутствие неврологических нарушений.

ж. Если диагноз туберкулеза подтвержден, членам семьи и другим лицам, тесно контактировавшим с больным, показаны кожные туберкулиновые пробы и рентгенография грудной клетки.

3. Диагностика

а. Выявление кислотоустойчивых бактерий в биологических жидкостях или в тканях подтверждает диагноз туберкулеза. Нередко оправдано применение пункционной биопсии плевры, печени и костного мозга.

б. В течение 3—6 нед после заражения результаты посева могут быть отрицательными, поэтому предварительный диагноз основывается на клинической картине, эпидемиологических данных и кожных туберкулиновых пробах (диаметр папулы 10 мм и более).

4. Лечение.

а. Положительная туберкулиновая проба в отсутствие рентгенологических изменений в легких: изониазид, 10 мг/кг (не более 300 мг) внутрь 1 раз в сутки в течение 9 мес. Рентгенографию грудной клетки повторяют через 3, 6 и 9 мес от начала лечения.

б. Первичный туберкулез легких (в том числе плеврит) и шейный лимфаденит: изониазид, 10 мг/кг внутрь 1 раз в сутки, в сочетании с рифампицином, 10 мг/кг внутрь 1 раз в сутки, или аминосалициловой кислотой, 0,2—0,3 г/сут. Курс лечения составляет 3—6 мес. У детей старше 13 лет вместо аминосалициловой кислоты используют этамбутол, 15 мг/кг/сут. Основной побочный эффект этамбутола — неврит зрительного нерва, проявляющийся неясностью зрения, цветовой слепотой, сужением полей зрения. У маленьких детей трудно вовремя выявить эти нарушения, поэтому этамбутол им не назначают.

в. Туберкулезный менингит, милиарный туберкулез легких: изониазид, 20 мг/кг/сут, в сочетании с рифампицином, 10 мг/кг/сут, на протяжении 12—24 мес. В первые 4 нед лечения дополнительно назначают стрептомицин, 20—40 мг/кг/сут (до 1 г/сут).

г. Первичный внелегочный туберкулез, туберкулез костей, мочевых путей: лечение такое же, как и при первичном туберкулезе легких; длительность — 12—24 мес.

д. Если микобактерии устойчивы in vitro к изониазиду, применяют препараты резерва, по возможности в соответствии с чувствительностью возбудителя. В районах с высокой распространенностью устойчивых штаммов в начале лечения назначают сразу три препарата первого ряда.

е. Профилактика у лиц, находившихся в тесном контакте с больным

1) При контакте с членом семьи, больным активным туберкулезом, показано профилактическое лечение изониазидом, 10 мг/кг/сут. Профилактику прекращают, если через 3 мес туберкулиновые пробы отрицательны и повторная передача инфекции исключена (больного лечат или он не живет дома). В последующем туберкулиновые пробы периодически повторяют. При контакте грудного ребенка с больным туберкулезом обязательна антимикобактериальная терапия. Через 3 мес, если результаты кожных туберкулиновых проб отрицательны, ее прекращают.

2) Новорожденного, мать которого страдает активным туберкулезом легких, изолируют от нее до тех пор, пока она остается источником инфекции. Если постоянное медицинское наблюдение в течение первого года жизни невозможно, показана иммунизация БЦЖ. Профилактика изониазидом на протяжении 1 года чревата поражением нервной системы.

ж. Пиридоксин, 25—50 мг 1 раз в сутки, предупреждает побочное действие изониазида. Детям младше 10 лет при условии правильного питания этот препарат не требуется.

з. Кортикостероиды уменьшают частоту осложнений туберкулезного перикардита и плеврита, нормализуют повышенное ВЧД при туберкулезном менингите. Кроме того, их применяют при значительном увеличении прикорневых лимфоузлов, приводящем к нарушению проходимости дыхательных путей, а также при милиарном туберкулезе легких, сопровождающемся тяжелыми нарушениями дыхания.

и. В первые 3 мес лечения изониазид вызывает преходящее бессимптомное повышение активности печеночных ферментов в крови. Мониторинг биохимических показателей функции печени необязателен, но при появлении признаков поражения печени препарат отменяют.

Дж. Греф (ред.) "Педиатрия", Москва, «Практика», 1997

опубликовано 27/04/2011 22:27
обновлено 16/09/2013
Болезни органов дыхания, Бактериальные инфекции

Комментарии

Для того чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

Скачивайте наши приложения